1、苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 异常子宫出血指南解读及病例分享异常子宫出血指南解读及病例分享 王敬华王敬华 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统 AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排
2、卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）Munro MG,et al.Fertil Steril.2011 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB定义 正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB 月经的临床评价指标 术语 范围 周期频率 月经频发 35d 周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经 7d 经期过短 80ml 月经过少 5ml 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二
3、院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史 排除妊娠相关出血 确定出血模式 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经 经间期出血 月经稀发 月经过少 闭经 参见闭经指南 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 流行病学调查 流行病学 发生率：生育年龄1/51/4 普通人群中11-13%随年龄而增加，36-40岁达24%妇科门诊患者的20%给个人和社会带来巨大的负担 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB-O病因 主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期；
4、生育期亦有 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB-O临床表现 排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大出血和重度贫血 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 “AUB-O”的诊断（”的诊断（排除法排除法）排除以下疾病：排除以下疾病：1.妊娠相关问题妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性器质性AUB：内膜内膜息肉、肌腺症息肉、肌腺症、肌瘤、内膜恶变或不典型增生、肌瘤、内膜恶变或不典
5、型增生 4.全身性疾病（血液病、其他）全身性疾病（血液病、其他）5.医源性问题：医源性问题：IUD、药物、药物 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 如何排除：如何排除：1.病史病史 2.体检体检 3.实验室检查实验室检查 血常规血常规 HCG 性激素性激素 4.盆腔盆腔B超超 5.宫腔镜宫腔镜 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 治疗原则 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高
6、新区医院 无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血 药物止血：药物止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血：止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 黄体酮黄体酮 20mg/d3-5天，肌注天，肌注 微粒化黄体酮微粒化黄体酮 200mg/d6-10天天 安宫黄体酮安宫黄体酮8mg/d7-10天天 炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）5mg/d7-10天天 甲地孕酮（妇宁片）甲地孕酮（妇宁片）8mg/d7-10天天 地屈孕酮（达芙通）地屈孕酮（达芙通）20mg/d10天天 嘱：停药后有撤血嘱：停药后有撤血!苏州市第
7、七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血 药物止血药物止血 雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血止血：雌激素“内膜修复”法：雌激素“内膜修复”法 雌激素雌激素 补佳乐补佳乐4-6mg/q6-8h 血止血止 雌激素剂量递减，每次减雌激素剂量递减，每次减 1/3，维持，维持3天天 雌激素维持量雌激素维持量 补佳乐补佳乐2-4mg/d 贫血纠正贫血纠正 孕孕激激素素 地地屈屈孕孕酮酮 20mg/d 10天天 苏州市第七人民医院苏州市第七人民
8、医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血 药物止血：药物止血：内膜内膜“萎缩萎缩”法法 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血：止血：“内膜萎缩法”“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素 口服避孕药口服避孕药 其他（米非司酮其他（米非司酮)苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血：止血：“高效孕激素”“高效孕激素”炔诺酮：炔诺酮：10-15mg/d(妇康片妇康片16-24片片/d)(国外国外30mg/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正血止后逐
9、渐减量，维持至贫血纠正 停药撤血停药撤血 左炔诺酮：左炔诺酮：1.5-2.25mg/d(毓婷毓婷23片片/d)血止后逐渐减量，维持至贫血纠正血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 停药撤血停药撤血 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血：止血：“内膜萎缩法”“内膜萎缩法”大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素 口服避孕药口服避孕药 其他（棉酚、米非司酮其他（棉酚、米非司酮）苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血：止血：口服避孕药止血口服避孕药止血 2-3片片/d7天天 酌情减量酌情减量 1片片/dn天天 视出血和
10、贫血情况视出血和贫血情况 直至贫血纠正直至贫血纠正 视贫血情况视贫血情况 停药撤血停药撤血 妈富隆、达英妈富隆、达英-35、优思明、优思明、血多配止血药血多配止血药 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 特别提示特别提示：OC治疗功血注意事项治疗功血注意事项 血栓高危患者不用！血栓高危患者不用！高龄高龄 高血压、高血脂高血压、高血脂 吸烟吸烟 个人血栓史及家族史个人血栓史及家族史 任何血栓倾向任何血栓倾向 高效孕激素高效孕激素 炔诺酮炔诺酮 左炔诺孕酮左炔诺孕酮 刮宫刮宫 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院
11、以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检：病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者 4040岁以上异常出血者岁以上异常出血者 患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵）长期无排卵、子宫内膜增厚者长期无排卵、子宫内膜增厚者 长期三苯氧胺治疗长期三苯氧胺治疗 子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 无排卵功血的处理：无排卵功血的处理：止血止血 药物止血：药物止血
12、：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 雌激素雌激素“内膜修复内膜修复”法法 内膜内膜“萎缩萎缩”法（法（OC）手术手术“止血止血”：刮宫刮宫 其他：其他：辅助止血及纠正贫血辅助止血及纠正贫血 不是首选不是首选 主要目的是排除器质性病因主要目的是排除器质性病因 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 止血后治疗止血后治疗 调整周期调整周期 周期性孕激素撤退周期性孕激素撤退 口服避孕药口服避孕药 促排卵促排卵 （有生育要求）（有生育要求）苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 调整周期：孕激素周期治疗调整周期：孕激素周期
13、治疗 孕激素孕激素 28天天 10-14天天 规律性出血，保护子宫内膜规律性出血，保护子宫内膜 停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因 过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经 地屈孕酮地屈孕酮 10-20mg/d10天天 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血 黄体期出血黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌不子宫内膜分泌不良良 治疗：黄体期用孕激素治疗：黄体期用孕激素 苏州市第七人民医院
14、苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血 黄体期出血黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 治疗：黄体期用孕激素治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮（地屈孕酮10-20mg/d10天天）苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血 黄体期出血黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 治疗：卵泡期小量雌激素治疗：卵泡期小量雌激素 苏州市第
15、七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 有排卵型功血有排卵型功血经间出血经间出血 围排卵期出血围排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波动排卵前血中雌激素水平波动 治疗：治疗：1.卵泡期小量雌激素（卵泡期小量雌激素（5-7天）；天）；2.口服避孕药；口服避孕药；3.对症治疗对症治疗 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈出血 TSH，性激素6项，BBT AUB-O或LPD 使用IUD、性激素史 AUB-I 血常规 盆腔
16、超声检查 有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB-C 子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常 活检，宫腔镜 AUB-M 宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-P、AUB-A、AUB-L AUB-E、AUB-N+-苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 病历分享病历分享 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 患者夏某、女、患者夏某、女、21岁岁、未婚、未婚 学生、苏州本地人；因“近学生、苏州本地人；因“近两年两年月经月经偏偏多多，加重三个月”于，加重三个月”于2015年年2月中旬就诊我院门月中旬就诊我院门诊诊。患者患者既往月经正常，月经初潮既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期岁，近两年月经周期24-30天，经期天，经期7-10天，无痛经天，无痛经 病史病史 苏州市第七人民医院苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院苏大附二院高新区医院 检查检查 外阴：血污、未产式外阴：血污、未产式 肛查肛查 宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛 附件：双附件未及包块附件：