1、强直性脊柱炎合并Andersson 损害 病例一例 病史回顾 患者20余年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以静止后明显，活动后稍好转，诊断为“强直性脊柱炎”，予止痛药及中药治疗后稍好转，未予进一步治疗。患者10余年前开始出现腰颈部活动受限，伴晨起僵硬1-2小时，活动后好转，伴腰骶部、前胸处、两侧髋关节处持续性疼痛，静止后明显，活动后稍好转，自行布洛芬口服后疼痛可好转，10余年来，患者上述症状逐渐加重，逐渐出现驼背、右侧肢体缩短等体征。患者2月余前为求诊治，来我院门诊，查HLA-B27阳性，X线示两侧骶髂关节融合，符合强直性脊柱炎表现，耻骨联合边缘略毛糙，右侧股骨头关节面下局部骨质密度减少，伴髋关
2、节间隙稍窄，诊断为“强直性脊柱炎”，予类克对症治疗（2018-06-25、2018-07-09分别予类克200mg静滴）。患者腰骶部、前胸处、两侧髋关节处疼痛较前明显缓解，仍有腰颈部活动受限，晨起僵硬等症状。患者患者为求进一步诊治，来我院门诊，门诊拟“强直性脊柱炎，胸腰椎高密度灶待查”收住入院。自病来，神清，精神可，睡眠、胃口无殊，二便无殊，体重无明显下降。诊断 1.强直性脊柱炎 2.慢性浅表性胃炎伴糜烂 3.胸腰椎病变待查（肿瘤性？结核性？强直性脊柱炎病变？）入院后检验报告 无殊：血清肌钙蛋白 HBsAg、HCVAb、HIV、TP 降钙素原 肿瘤标志物 查结核感染T细胞检测(TSPOT)PP
3、D试验 血常规 凝血功能 异常：HLA-B27阳性 T11、T12椎体及附件异常信号灶，感染性病变考虑，请结合临床。强直性脊柱炎。脊柱胸腰段MR平扫增强（1.5T）ECT T11、12椎体、右侧髋关节骨质改变伴骨质代谢活跃，结合病史首先考虑强直性脊柱炎合并Andersson损害，感染性病变不除外，建议治疗后复查。修正诊断 感染科会诊意见：患者无发热，咳嗽咳痰等，目前无结核感染依据，暂无需特殊处理，定期复查血T-spot，肺部CT。骨科会诊意见：AS患者，基本处于静止期。胸腰段后凸36度，相应椎管狭窄，但脊髓尚未受压，严重矢状位失平衡。X线、MR示T11/12椎间隙病变，局部后凸。考虑AS并发A
4、ndersson lesions。建议治疗骨质疏松，行后路内固定植骨融合手术。修正诊断 1.强直性脊柱炎合并Andersson 损害 2.慢性浅表性胃炎伴糜烂 3.甲状腺弥漫性病变伴右侧结节 TI-RADS 3类 4.两肺支气管病变 治疗 予钙片、阿仑膦酸钠维D3片等对症治疗。转骨科手术（强直性脊柱炎多椎截骨矫正术）。AS诊断标准（1984年修订的纽约标准内容）(一一)、临床标准、临床标准：1.腰痛、晨僵3月；活动后改善；（）2.腰椎额状面和矢状面活动受限；（）3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人（）(二二)、放射学标准、放射学标准：骶髂关节炎，双侧级或单侧级（）(三三)、诊断标准：、诊断
5、标准：可疑：1.3项临床标准，无放射学诊断依据 2.符合放射学标准不伴临床症状 确诊：符合放射学标准和1项临床症状者 强直性脊柱炎合并Andersson 损害 1.Andersson 损害（AL）的定义 2.AL的分型 3.AL的发病机制 4.AL的诊断 5.AL与脊柱结核的鉴别诊断 6.AL的治疗 Andersson 损害（AL）的定义 AL 是AS 后期的一种少见并发症。最早由 Andersson 报道2 例,故以其名字命名。它是一种发生于椎间盘-椎体界面的破坏性病变,可累及三柱,多发生于胸腰段,导致局部疼痛加重、后凸畸形,甚至神经损伤等并发症。文献报道其发病率为 1.5%28%。AL的分
6、型 1.I 型病损：椎间盘-椎体中央部分损害,被软骨终板覆盖,与Schmorl 结节有相似的外观。2.II型病损：累及椎间盘-椎体的周围部分,无软骨终板覆盖。3.III型病损：椎间盘-椎体的周围、中央均受累,通常见于AS 的晚期阶段,与脊柱骨折及强直的关节突关节愈合不良有关。（）AL的发病机制 感染、炎症反应、创伤及应力骨折等 创伤及应力骨折：AS 后期由于脊柱骨性强直、椎体骨质疏松,导致脊柱骨脆性增加,加之胸腰段为骨化的胸椎、肋椎关节区与下腰椎的交界区,承受的应力最大,在轻微外力、甚至无外力的情况下即可发生应力骨折。AL的诊断 1.X 线：病变多累及三柱;椎间盘-椎体界面可见破坏性病变,表现
7、为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化,伴有假关节形成及局部后凸畸形;部分骨质吸收而出现断端分离,类似于长管状骨骨不连的X线片征象。2.CT：在观察病损的范围和程度方面，CT优于X线，可显示脊柱后方的骨折情况及关节突关节的不融合状态。CT横断面可以准确的定位病变锥体的部位、损害程度以及椎管的部位、损害程度以及椎管狭窄情况。3.MRI：有助于了解椎管狭窄的程度、椎管内脊髓、神经 受压的情况。4.ECT AL的诊断 在AL 的诊断方面,除特征性的影像学检查外,实验室检查的诊断价值非常有限。ESR、CRP 在病变过程中可以升高,但不能作为AL 的诊断依据。因为AS炎症反应期就可引起两者升高。白细
8、胞计数在诊断中亦无特异性。基本依赖影像学检查 AL与脊柱结核的鉴别诊断 AL：AS的中晚期并发症，破坏椎体或椎间盘的非感染性病变，表现为剧烈疼痛、脊柱畸形、椎体假关节及不可逆性神经损害。脊柱结核：低热、盗汗、乏力、食欲不振、贫血等全身性 结核中毒症状,腰背疼痛较轻,患者翻身、行走多无困难。X 线片可见椎体终板破坏和椎间隙进行性狭窄。CT 上有时可见到病灶内死骨形成。MRI 表现为椎体前柱损害严重,一般不累及后柱。多伴有胸腰椎后凸畸形、椎旁或腰大肌脓肿。MRI 的敏感性最高,对于鉴别诊断最具价值。AL合并感染或结核？多学科MDT AL的治疗 治疗原则：AL病变累及三柱，为不稳定骨折，同时由于假关
9、节的形成，极易并发骨折移位或脱位，导致神经损失的发生率也明显高于一般骨折。因此在AL的治疗上，最重要的原则是恢复脊柱的稳定性。AL的治疗 1.保守治疗：通过石膏固定或Halo背心固定来恢复脊柱的稳定性。禁忌体育锻炼。疗效不肯定。2.手术治疗适应症：(1)腰背疼痛剧烈,不能忍受;(2)症状持续进展;(3)后凸畸形进行性加重以及出现神经损害的表现。3.手术治疗包括椎管减压、固定以及融合几个方面,目的在于解除脊髓压迫、获得脊柱稳定、融合病变节段。手术入路包括前路手术、后路手术以及前后路联合手术。对于严重胸腰段后凸畸形的患者,可通过前路开放楔形截骨或后路经椎弓根楔形截骨以获得更好的治疗效果。强直性脊柱炎多椎截骨矫正术