1、影响血液透析动静脉内瘘寿命因素及对策 影响因素 内瘘建立的时间:内瘘建立最好的慢性肾功能衰竭预期进入尿毒症需长期血透前46个月,具体时间可根据患者血浆肌酐水平上升的速度来预测使内瘘手术有充分选择血管的余地。血管的保护:当患者入院后就应根据患者情况保护好一侧肢体的血管,避免反复抽血、输液等情况,以免造成血管硬化及血栓形成。开瘘时间的选择:内瘘的成熟一般需要46周,过早使用易造成出血、血肿、血管下沉、管壁撕裂,不利于内瘘的长期使用。内瘘的使用:动脉穿刺点应在吻合口约2cm以上,静脉穿刺点与动脉穿刺点距离为10cm以上，这样可以减少再循环,提高透析清除率。动静脉穿刺均采用顺向穿刺，顺向穿刺有良好的血
2、流流势,改善血管弹性,防止血管下沉,减少血液涡流,预防局部动脉瘤形成,促进内瘘的成熟，内瘘的使用要有计划,一般从内瘘远 端到近端。避免反复在同一处穿刺，以免引起局部血管壁损坏,形成血栓。压迫止血方法:透析结束后弹力绷带不易过紧、过久,一般动脉端在15min钟后放松1次,2h后完全解除。而静脉端30min即可解除,透析结束时拔针,一般在拔针后瞬间用纱垫压迫。按压不当会造成皮下血肿,不同程度的损伤血管,直接影响下次血透和内瘘的寿命 ,严重者可导致血管硬化和周围组织的纤维化,以及血栓形成造成内瘘的闭塞。.内瘘阻塞：1 本身血管条件差，如血管过细、动脉硬化、动脉炎等.2 手术技术原因：术中动作粗暴，血
3、管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等.3 术后患者包扎过紧.4 由于动静脉内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，不适当的穿刺也可引起血肿常导致血管内膜的损害，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓赛和狭窄，最终导致血管通路丧失功能.5 老年人和糖尿病病人血管弹性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，损伤后的血管内壁处易形成血栓.糖尿病肾病患者血糖高，血脂高，血液粘稠度也很高易造成动静脉内瘘阻塞.6 高血压动脉硬化引起血管壁弹性减退
4、，亦可引起动静脉内瘘血栓.7 高压血流量直接损伤血管内皮，引起血管内皮增厚、纤维化而致管腔狭窄 护理对策 术前护理 告知患者及家属造瘘的重要性、方法及如何 进行术中配合,可能发生的并发症,耐心解答患者的疑问,消除患者的恐惧心理。嘱患者保护血管,避免在准备造瘘侧手臂作静脉穿刺,测血压,避免皮肤损伤等 术后护理 2.3.1内瘘建立后需经常巡视,注意观察手术部位血流是否 通常,听诊手术部位的血管杂音,造瘘处扣及震颤表示血流通畅。伤口敷料包扎不可过紧,及时更换敷料,抬高手术肢体,促进静脉回流,以防末梢水肿。内瘘手术后需68周,待静脉血管扩张,管壁增厚方可使用。3.2为了让内瘘尽早成熟通常在12周后伤口
5、无渗血、无感染、愈合好的情况下,做一些“瘘操”3:如每天用术侧手 捏握橡皮健身球4次,10min/次;也可以用止血带和血压表袖套合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止,每15 20min松开1次,每天可重复3次;可每天热敷或将前臂浸入 热水中23次每次510min。以上方法可单独使用,也可混合使用,均有利于内瘘成熟。2.3.3严格无菌操作提高穿刺成功。透析前嘱患者保持 手臂的清洁,透析当日避免接触水,透析穿刺时操作人员应严格遵守无菌原则,穿刺部位消毒范围不小于5cm,如发现局部有轻度发红、硬结应更换部位,并采取相应的治疗和护理措施,局部涂抗生系软膏或湿热敷,必要时全身使用抗生素治疗。血管穿刺技术要熟练,争取一次成功。严格按照顺穿及梯度穿刺的方法,避免短路循环。.3透析期间内瘘的护理。内瘘肢体严加保护,防止提重 物,造瘘手臂不能测血压、抽血输液睡觉时防止压迫以免造成闭塞。加强造瘘手臂功能锻炼,避免肌肉萎缩和血管变细。教会患者如何在内瘘部位触波动,以检查动静脉血流是否通畅。患者有假性动脉瘤时,应使用弹力绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。