1、 快速康复外科理念快速康复外科理念 -在结直肠手术中的应用在结直肠手术中的应用 上海市第六人民医院金山分院上海市第六人民医院金山分院 黄永川黄永川 概概 念念 主要目标不是早期出院主要目标不是早期出院 并非省钱并非省钱 主要目标是主要目标是early recovery 减少创伤应激，减少并发症减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能加速康复器官功能 快速康复外科快速康复外科(fast-track surgery,FTS)也称也称 为加速康复外科为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心减少手术病
2、人生理和心 理的创伤应激理的创伤应激,以达到快速康复的目的。以达到快速康复的目的。FTS创始及应用创始及应用 研研究始于究始于1990年代初年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。治疗模式发生了很大的变化。Fast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fa
3、st track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6 在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功华西医学中心开展的较为成功。FTS的主要内容的主要内容 入院前教育入院前教育 不需要肠道准备不需要肠道准备 不禁食，术前不禁食，术前2h进水进水 及碳水化合物及碳水化合物 不需术前用药不需术前用药 不放鼻胃管不放鼻胃管 短效麻醉药短效麻醉药 中胸段硬膜外止痛中胸段硬膜外止痛 麻醉麻醉 避免水钠潴留避免水钠潴留 小切口、无引流管小切口、无引流管 保持体温及手术室温度保持
4、体温及手术室温度 口服非阿片类止痛药口服非阿片类止痛药 早期下床活动早期下床活动 预防恶心呕吐预防恶心呕吐 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 早期拔除导管早期拔除导管 围手术期口服营养围手术期口服营养 监测不良反应及预后监测不良反应及预后 快速康复外科快速康复外科 病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则 目的目的 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 减少创伤及应激减少创伤及应激 更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念 FTSFTS临床应用现状临床应用现状 术后住院时间术后住院时间 结直肠切除结直肠切除 2 24 4天天 乳腺部分切
5、除乳腺部分切除 1 1天天 胆囊切除胆囊切除 胃底折叠术胃底折叠术 80%day surg.80%day surg.90%day surg.90%day surg.髋关节置换髋关节置换 3 34 4天天 前列腺切除前列腺切除 1 12 2天天 肺叶切除肺叶切除 1 12 2天天 始自心脏手术始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功 其中以结直肠切除手术最为成功其中以结直肠切除手术最为成功 结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁 影响术后病人恢复的因素影响术后病人恢复的因素 疼痛疼痛 应邀反应、器官功能不全应邀反应、器官功能不全 术后恶心、呕吐、肠梗阻术后恶心
6、、呕吐、肠梗阻 低氧血症低氧血症 饥饿、疲劳、睡眠障碍饥饿、疲劳、睡眠障碍 引流管、鼻胃管及导尿管等引流管、鼻胃管及导尿管等 固定限制活动固定限制活动 手术手术 延迟恢复延迟恢复 新技术的发展新技术的发展 止痛新方法止痛新方法 减轻手术应邀减轻手术应邀 微创技术广泛应用微创技术广泛应用 代谢与营养支持代谢与营养支持 合理的抗生素合理的抗生素 新的诊断技术新的诊断技术 阻断或减少应激阻断或减少应激 减少术后并发症减少术后并发症 缩短住院时间缩短住院时间 加速病人康复加速病人康复 术前：术前：不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前10h，2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml
7、 术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液 术后：术后：不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动 结直肠手术快速康复外科的主要措施结直肠手术快速康复外科的主要措施 快速康复外科的术前准备快速康复外科的术前准备 风险评估风险评估 戒烟、戒酒戒烟、戒酒 器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳 术前告知术前告知 不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质流质饮食饮食、2 h口服葡萄糖水
8、口服葡萄糖水 不肠道准备不肠道准备 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,取得患者及家属的理解和配合。取得患者及家属的理解和配合。内容内容:1.详细地告知康复各阶段可能的时间详细地告知康复各阶段可能的时间 2.对促进康复的各种建议对促进康复的各种建议 3.鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 术前病人宣教术前病人宣教 术前胃管的放置术前胃管的放置 以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸,但统但统计结果并非如此计结果并非如此 一项涉及一项涉及26个随机实验
9、的个随机实验的Meta分析：分析：95%以上的择期胃以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压肠道手术都没有必要放置胃肠减压 1.增高肺炎发生率增高肺炎发生率 2.延误经口营养延误经口营养 胃肠减压只适用于胃肠减压只适用于 1.术后严重腹胀和难治性呕吐术后严重腹胀和难治性呕吐 2.以及某些特殊胃肠手术以及某些特殊胃肠手术(胃和十二指肠手术胃和十二指肠手术)术前“禁食”术前“禁食”术前术前12小时小时禁食、禁水禁食、禁水 糖耐量受损糖耐量受损 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 生理损伤生理损伤 应激状态应激状态 意外创伤意外创伤 烧伤烧伤 脓毒血症脓毒血症 择期手术择期手术 过早禁食禁水过早禁食禁水 加重低
10、血糖加重低血糖 增加术中增加术中 术后补液术后补液 以往认为术前进食可增加肺部误吸以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手患者在择期手术前术前12小时开始禁食禁水小时开始禁食禁水。新理念新理念 许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允小时允 许进食清流质许进食清流质,麻醉前麻醉前6小时允许进食固体饮食，而小时允许进食固体饮食，而 误吸率并未增加。误吸率并未增加。术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或小时给予口服或 静注静注10%糖类液体糖类液体200400ml。不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发
11、症 减轻术后胰岛素抵抗减轻术后胰岛素抵抗 减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 肠道准备肠道准备 术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史 机械性肠道准备（机械性肠道准备（MBP）和抗生素）和抗生素 肠道准备（肠道准备（ABP）：）：1.富含各种正常菌群富含各种正常菌群(400种种、10*12/L、大便干重的大便干重的90%)、条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染(腹腔内、腹腔内、伤口甚至全身感染伤口甚至全身感染)的重要原因的重要原因,术后感染发生率与结直肠术后感染发生率与结直肠中的细菌浓度正相关中的细菌浓度正相关。2.未做处理的
12、结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发生率生率。术前“常规”术前“常规”增加术中术后补液量增加术中术后补液量 MBP ABP 病人不适病人不适 肠道菌群易位肠道菌群易位 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱失衡酸碱失衡 体液过多丢失体液过多丢失 不做肠道准备的益处不做肠道准备的益处 基础研究表明：基础研究表明：结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为为MBP不利于吻合口愈合。不利于吻合口愈合。
13、虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。仍然有争议。并发症发生率统计并发症发生率统计 大宗大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安统计发现术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。道准备的价值。吻合口瘘吻合口瘘 6.2%vs 3.2%p=0.003 死亡率死亡率 1%vs 0.6%P0.05 腹膜炎腹膜炎
14、5.7%vs 2.5%p=0.05 再手术率再手术率 4.0%vs 2.2%P0.05 多项多项RCT统计统计（一）（一）多项多项RCT统计统计（二）（二）切口感染切口感染 7.4%vs 5.4%p=0.07 腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症 8.3%vs 9.4%P0.05 腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症 16.8%vs 16.1%P0.05 手术部位感染手术部位感染 9.8%vs 8.3%P0.05 结论结论 机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻
15、合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确肠手术术前肠道准备给出明确“是”或“否”“是”或“否”的推荐的推荐。不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建 议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。快速康复外科的术中处理快速康复外科的术中处理 使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻
16、醉 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液 微创技术应用微创技术应用 麻醉药物选择麻醉药物选择 麻醉药物选择：麻醉药物选择：起效快、作用短的麻醉剂（起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚地氟烷、七氟醚）芬太尼、肌松剂芬太尼、肌松剂 避免使用阿片类镇痛药避免使用阿片类镇痛药:除本身具有作用于消化除本身具有作用于消化 道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻还可以放大麻 醉药物抑制肠蠕动的效应醉药物抑制肠蠕动的效应。推荐非甾体类镇痛药推荐非甾体类镇痛药:如布洛芬、痛立克等如布洛芬、痛立克等 -镇痛镇痛 -减轻术后炎症反应的药理作用减轻术后炎症反应的药理作用 麻醉方法选择麻醉方法选择 硬膜外麻醉硬膜外麻醉+术后止痛术后止痛:区域麻醉镇痛区域麻醉镇痛(regional anaesthesia)右半结肠右半结肠:T6、T7;乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠:T9、T10 优点：优点：如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂