1、硝酸酯类药物异舒吉的临床应用硝酸酯类药物异舒吉的临床应用 西电集团医院桃园中心 樊秋丽 ISD/CHN/04/2013JAN 硝酸酯类概况 1846年合成，1867年英国爱丁堡一名医生Lander Brunton发现其治疗作用。自1879年William Murreli 首次报告硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）治疗心绞痛。今天硝酸酯仍然是治疗冠心病（CHD）心绞痛疗效可靠的重要药物。1999年在德国柏林举行硝酸酯120年临床应用纪念大会。硝酸酯类的代表药物 硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）（Isosorbide Dinitrate，ISDN
2、）单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）硝酸酯静脉制剂 硝酸甘油 二硝酸异山梨酯（异舒吉）5-单硝酸异山梨酯 异舒吉的药理作用异舒吉的药理作用 舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷 促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供 改善中心动脉的顺应性 改善LV 重塑 抑制血小板聚集 抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力 抗LDL脂蛋白的氧化作用 异舒吉的临床应用异舒吉的临床应用 心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压；肺动脉高压；与洋地
3、黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭；异舒吉针剂特点异舒吉针剂特点 理想的半衰期（理想的半衰期（20-30分钟），分钟），2小时达到稳小时达到稳 态血药浓度态血药浓度 起效迅速，起效迅速，3-5分钟后即刻起效分钟后即刻起效 易于调控剂量，无需采用负荷剂量注射易于调控剂量，无需采用负荷剂量注射 唯一不含丙二醇等助溶剂的硝酸酯静脉制剂唯一不含丙二醇等助溶剂的硝酸酯静脉制剂 异舒吉高剂量快速缓解急性心肌缺血异舒吉高剂量快速缓解急性心肌缺血 初始阶段：初始阶段：以异舒吉静推以异舒吉静推1mg,1mg,每每3 3分钟一次，如血压下降，下一分钟一次，如血压下降，下一 次剂量再于次剂量再于2 2分钟后合适情
4、况下给予分钟后合适情况下给予,直至疼痛缓解或平均直至疼痛缓解或平均动脉压下降动脉压下降5 5-20%20%或收缩压不低于或收缩压不低于100mmHg100mmHg 维持阶段维持阶段：继以异舒吉持续静脉滴注，第一小时剂量为初始阶段继以异舒吉持续静脉滴注，第一小时剂量为初始阶段 剂量的总和，以后剂量可根据症状和血压调整剂量的总和，以后剂量可根据症状和血压调整 High dose nitrates in the immediate management of unstable angina:Optimal dose,route of administration,and therapeutic go
5、als.Am J Emergency Medicine,Volume 16,Number 3,May 1998 缓解急性心肌缺血异舒吉平均剂量 High dose nitrates in the immediate management of unstable angina:Optimal dose,route of administration,and therapeutic goals.Am J Emergency Medicine,Volume 16,Number 3,May 1998 ST段总值(mm)High dose nitrates in the immediate manage
6、ment of unstable angina:Optimal dose,route of administration,and therapeutic goals.Am J Emergency Medicine,Volume 16,Number 3,May 1998 胸痛分数 High dose nitrates in the immediate management of unstable angina:Optimal dose,route of administration,and therapeutic goals.Am J Emergency Medicine,Volume 16,N
7、umber 3,May 1998 97%97%的患者胸痛缓解的患者胸痛缓解（评分（评分0 0-1 1）异舒吉对心肌梗死复发率和死亡率的影响 Luther M.et al.(1983),Herz/Kreislauf 12,612-616 异舒吉对是否建立再灌注的梗死面积的作用 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组，分为对照组(n1=49)：链激酶：链激酶+安慰剂；异舒吉组安慰剂；异舒吉组(n2=50)：链激酶：链激酶+异舒吉；异舒吉平均剂量异舒吉；异舒吉平均剂量6mg/h，48h静脉持续滴注静脉持续滴注.*P0.01 Hildebrandt P et al.(1992),Am
8、.Heart J.124,1139-1144 异舒吉减少无再灌注患者心肌梗死面积 溶栓治疗同时合用异舒吉溶栓治疗同时合用异舒吉 PCIPCI术前，或术后有胸痛应及时给予异舒吉静脉滴注术前，或术后有胸痛应及时给予异舒吉静脉滴注 无再灌注治疗条件的患者无再灌注治疗条件的患者 2011ACC/AHA 非ST段抬高ACS指南 在最初在最初4848小时内，若患者存在进行性心肌缺血、小时内，若患者存在进行性心肌缺血、心衰或高血压，应给予静脉硝酸酯治疗（心衰或高血压，应给予静脉硝酸酯治疗（IbIb）患者缺血症状缓解，稳定患者缺血症状缓解，稳定1212-2424小时后，可尝试减小时后，可尝试减量并转口服治疗量
9、并转口服治疗 异舒吉快速缓解急性心衰症状异舒吉快速缓解急性心衰症状 冠心病心衰占住院心衰患者45.6%急性心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志急性心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志20102010年年3 3月第月第3838卷第卷第3 3期期 冠心病引起的急性心衰常见于 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)慢性心衰的加重，占急性心衰慢性心衰的加重，占急性心衰80%80%缺血发作、心律失常缺血发作、心律失常 心脏负荷过重心脏负荷过重 感染，尤其肺炎感染，尤其肺炎 肾功能减退肾功能减退 大手术等诱发大手术等诱发 急性心力衰竭诊断和治疗指南中华心血管病杂志急性心力衰竭诊断和治疗指南中
10、华心血管病杂志20102010年年3 3月第月第3838卷第卷第3 3期期 异舒吉增加心梗患者心输出量、不影响心率 异舒吉对心梗患者血流动力学作用异舒吉对心梗患者血流动力学作用 静脉给药逐步增加剂量至静脉给药逐步增加剂量至PAWP15mmHg 或较治疗前下降或较治疗前下降25%；剂量；剂量50-533g/min Hemodynamic effects of intravenous isosorbide dinitrate and nitroglycerine in acute myocardial infarction and elevated PAWP Chest 1987;91;190-1
11、96 异舒吉降低肺动脉压缓解肺淤血 异舒吉对严重急性左心衰患者血流动力学的作用。当异舒吉平均剂量异舒吉对严重急性左心衰患者血流动力学的作用。当异舒吉平均剂量在在200g/min时，以上三项指标下降最显著。时，以上三项指标下降最显著。P0.001 Intravanous isosorbide dinitrate in acute left ventricular failure-a dose-response study.European Heart Journal(1983)4,712-717 异舒吉不减少心输出量 28例急性左心衰患者比较异舒与速尿对心输出量和肺动脉楔压影响；例急性左心衰患者
12、比较异舒与速尿对心输出量和肺动脉楔压影响；平均剂量异舒吉平均剂量异舒吉13.2mg，速尿，速尿80mg.*P0.05,*P0.01 Hamodynamic advantages of isosorbide dinitrate over frusemide in acute heart failure following myocardial infarction.The Lancet.April2,1983.p730-733 小剂量速尿之后大剂量异舒吉提高血氧饱和度 110例急性左心衰患者，静脉速尿例急性左心衰患者，静脉速尿40mg和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉
13、组(n=56)：异舒吉：异舒吉3mg静静脉弹丸注射每脉弹丸注射每5分钟一次；速尿组分钟一次；速尿组(n=54)：速尿：速尿80mg静脉弹丸注射每静脉弹丸注射每15分钟一次，同时给予异舒吉分钟一次，同时给予异舒吉1mg/，每，每10分钟增加分钟增加1次。次。治疗至氧饱和度治疗至氧饱和度96%或平均动脉压下降或平均动脉压下降30%或低于或低于90mmHg Lancet 1998;351:389-393 小剂量速尿之后大剂量异舒吉改善呼吸困难 110例急性左心衰患者，静脉速尿例急性左心衰患者，静脉速尿40mg和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组和吗啡弹丸注射，随机分为异舒吉组(n=56)：异舒吉：异舒吉
14、3mg静静脉弹丸注射每脉弹丸注射每5分钟一次；速尿组分钟一次；速尿组(n=54)：速尿：速尿80mg静脉弹丸注射每静脉弹丸注射每15分钟一次，同时给予异舒吉分钟一次，同时给予异舒吉1mg/h，每，每10分钟增加分钟增加1次。次。治疗至氧饱和度治疗至氧饱和度96%或平均动脉压下降或平均动脉压下降30%或低于或低于90mmHg Lancet 1998;351:389-393 急性心力衰竭治疗指南 20102010中国中国急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南 硝酸酯类药物硝酸酯类药物(I(I类，类，B B级级)：急性心衰时此类药在不减少：急性心衰时此类药在不减少 每搏心输出量和不增加
15、心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 硝普钠(I类，C级)ESC AHF guideline 2005 硝普钠(Ic)易导致冠脉窃血易导致冠脉窃血 ACSACS引起的急性心衰硝酸酯优于硝普钠引起的急性心衰硝酸酯优于硝普钠 硝酸酯的不良反应硝酸酯的不良反应 用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。状可消失。初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动速。初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动速。偶有恶心，呕吐，面红。偶有恶
16、心，呕吐，面红。硝酸酯的禁忌证 收缩压收缩压90 mm Hg的严重低血的严重低血 压压 颅内压增高颅内压增高 限制性心肌病限制性心肌病 心脏压塞或缩窄性心包心脏压塞或缩窄性心包 已使用磷酸二酯酶抑制剂已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等如西地那非等)重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 对硝酸酯过敏对硝酸酯过敏 结结 论论 异舒吉静脉输注对心血管事件是安全有效的异舒吉静脉输注对心血管事件是安全有效的:有最佳的血压下降有最佳的血压下降 胸痛缓解胸痛缓解 ST 段压低的改善段压低的改善 无低血压危险无低血压危险 对不稳定性心绞痛有最佳的心肌缺血控制对不稳定性心绞痛有最佳的心肌缺血控制 方便及安全操作方便及安全操作,对移动急救车亦如此对移动急救车亦如此