1、 主要内容:2009版念珠菌指南更新要点解读 念珠菌血症的治疗 真菌的相关知识 2008年 曲霉病临床治疗指南简介 IDSA 临床指南推荐分级 分级 定义 推荐强度 A 推荐使用或不使用的证据充足 B 推荐使用或不使用的证据中等 C 推荐使用或不使用的证据不足 依据可靠性 源于1 个恰当的随机对照试验 源于1 个设计良好的非随机化临床试验;队列 或 病例对照研究(应1 个中心);多时间序列;非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研 究,或专家委员会报道 764764株受试菌株构成株受试菌株构成 念珠菌属是侵袭性真菌感染 最常见的病原真菌 白色念珠菌-最常见 轻者 皮肤黏膜感染
2、 重者 器官侵袭性感染 念珠菌感染最常见的危险因素有:使用广谱抗菌药物 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU 患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 植入人造装置 接受免疫抑制 剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)棘白菌素类和广谱唑类药物的合理使用 棘白菌素类：（-1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 几乎没有毒性，是相当安全的药物 组胺介导的输注反应 适应症：对其他治疗无效 或不能耐受的 念珠菌血症 经验性治疗 无论有无 粒细胞缺乏 棘白菌素类作为首选 -尤其中重度感染或 近期有唑类药物暴露史 更新要点：四 强调拔除中心静脉导管 2004版指南对粒细胞缺乏患者拔除
3、静脉导管有争议 尸检发现感染源常位于胃肠道 新指南-强烈支持拔除导管 尤其是对近平滑念珠菌，其导管相关性感染很常见。肾毒性接近50%降阶梯治疗（step down therapy）中枢神经系统和心血管系统的念珠菌病在两性霉素B或棘白菌素类起始治疗后，如果念珠菌对氟康唑敏感，氟康唑可作为降阶梯治疗。口服伏立康唑可作为克柔念珠菌，氟康唑耐药的念珠菌感染的患者的降阶梯治疗 念珠菌血症的患者必须早期治疗。血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性。延期治疗会增加死亡率。多烯类抗生素类 两性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黄霉 吡咯类 克霉唑、咪康唑、酮
4、康唑/氟康唑、伊曲康唑、伏立康氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶唑、泊沙康唑等氟胞嘧啶5 5-氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、氟胞嘧啶烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬特比萘芬、布特奈芬 棘白菌素类（棘白菌素类（-1,31,3-葡聚糖合成酶抑制剂）葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 其它其它 环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特 抗真菌抗生素（抗真菌抗生素（3 3种）种）卡泊芬净（caspofungin)caspofungin)CancidasCancidas MKMK-09910991 美国20012001 Merck&CoM
5、erck&Co 酯肽 米卡芬净（micafungin)micafungin)FunguardFunguard FKFK-436436 日本20022002 藤泽药品 酯肽 阿尼芬净（anidurafungin)anidurafungin)EraxisEraxis LYLY-303366303366 美国20062006 Pfizer/VicuronPfizer/Vicuron 酯肽 合成抗真菌药（3 3种）种）伏立康唑（voliconazolevoliconazole）VfendTMVfendTM UKUK-109496109496 美国20022002 PfizerPfizer 三唑 磷氟康
6、唑（fosfluconazolfosfluconazole e）ProdifProdif UKUK-292663292663 日本20032003 PfizerPfizer 三唑 泊沙康唑（posaconazole)posaconazole)NoxafilNoxafil SCH56592SCH56592 德国2005 2005 ScheringSchering-PloughPlough 三唑 菌种菌种 氟康唑氟康唑 伊曲康伊曲康唑唑 伏立康伏立康唑唑 泊沙康泊沙康唑唑 氟胞氟胞嘧啶嘧啶 两性两性霉素霉素B 棘白菌素棘白菌素类类 白念珠菌 S S S S S S S 热带念珠菌 S S S S
7、S S S 近平滑念珠菌 S S S S S S SR 光滑念珠菌 S-DDR S-DDR S-DDR S-DDR S SI S 克柔念珠菌 R S-DDR S S IR SI S 葡萄牙念珠菌 s S S S S SR S I:I:中介中介 R R：耐药：耐药 S S：敏感：敏感 S S-DDDD：剂量依赖性敏感：剂量依赖性敏感 一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 氟康唑 首日800 mg(12 mg/kg)以后400 mg(6 mg/kg)qd 棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg,以后50 mg qd;米卡芬净 每日100 mg;阿尼芬净 首日200 mg,以后100 mg)qd (A
8、-)重度和重症患者,或最近使用过吡咯类 的患者,推荐使用棘白菌素类(A-)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-)。除非药敏试验敏感,否则不建议 改为氟康唑或伏立康唑 (B-)伏立康唑治疗念珠菌血症(A-),但与 氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-)。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床 症状缓解后继续治疗2周 二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 建议使用棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg,以后50 mg;米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg,以后1
9、00 mg 两性霉素B 含脂制剂 每日3 5 mg/kg (A2)。近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-)建议拔除静脉置管(B-)。呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染,-不需要抗真菌治疗(A-)眼科检查：发现眼内炎，推测有无组 织播散，决定疗程 对实体器官移植的患者，侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植，以肝移植风险最高。推荐在肝(A-)、胰腺(B-)和小肠移植(B-)术后预防性选用氟康唑或两性霉素B脂质体，至少治疗714天。Trichophyton 发癣菌发癣菌 Mi
10、crosporum 小孢子菌小孢子菌 Epidermophyton 表皮癣菌表皮癣菌 Aspergillus曲菌曲菌 Zygomytes结合菌结合菌 Fusarium 镰刀菌镰刀菌 Histoplasma 组织胞浆菌组织胞浆菌Blastomycas 芽生菌芽生菌Sporothrix 孢子丝菌孢子丝菌Coccidioides 球孢子菌球孢子菌 Cryptococcus 隐球菌隐球菌 Trichospore 毛孢子菌毛孢子菌 Candida 念珠菌念珠菌 Dermatophyte 皮肤癣菌皮肤癣菌 Mold 霉菌霉菌 Dimorphic fung 双相真菌双相真菌 Yeast 酵母菌酵母菌 FUNGI 真菌分类 曲霉病 伏立康唑初始治疗的存活率和有效率明显优于 两性霉素脱氧胆酸盐(D-AMB)备选药物：两性霉素脂质体 L L-AMBAMB FAD批准的补救治疗：LFABs,伊曲康唑，卡泊芬净 伊曲康唑生物利用度不稳定且有毒性 高危患者预防用药：泊沙康唑（200mg q8h）侵袭性曲霉病抗真菌疗程最短6 6-1212周 过敏性曲霉病可能同时接受抗组胺药，需评价药物相 互作用，如Q-T间期延长