1、广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 急急 性性 胸胸 痛痛 彭晓东 主任医师 广东医学院附属医院急救中心 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 胸胸 痛痛(chest pain)胸痛特点胸痛特点 1.1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2.2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些一些致命性致命性疾病的主要临床表现。疾病的主要临床表现。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 3.3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸于呼吸系统疾病，也可系统疾病，也可见于见于心血管心血管系统、消
2、化道系统、神经系统以及系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。胸壁组织的病变。且胸痛的部位和且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。和严重程度相一致。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 胸痛的发病胸痛的发病原因原因 1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。广东医学院急诊医学教研室广东医学院
3、急诊医学教研室 急性胸痛临床诊断思路 从高危疾病到低危疾病。从高危疾病到低危疾病。按功能系统分析。按功能系统分析。按解剖层次分析。按解剖层次分析。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断（常见病）器官器官/系统系统 危重症危重症 急症急症 非急症非急症 心脏血管心脏血管 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （急性心肌梗死）（急性心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层 心脏压塞心脏压塞 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 心肌炎心肌炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 胸肺胸肺 肺栓塞肺栓塞 张
4、力性气胸张力性气胸 气胸气胸 纵隔炎纵隔炎 肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎 肺癌肺癌 消化道系统消化道系统 食道撕裂食道撕裂 食道裂孔疝食道裂孔疝 胰腺炎胰腺炎 食道反流、食道癌食道反流、食道癌 消化性溃疡、胆囊炎消化性溃疡、胆囊炎 骨骼、肌肉、骨骼、肌肉、关节关节 肌肉劳损、胸骨、肋骨肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、骨折、肋软骨炎、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 神经系统神经系统 肋间神经炎、带状疱疹肋间神经炎、带状疱疹 其他其他 心理性过度通气心理性过度通气 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 高危胸痛指征高危胸痛指征 凡病人表现凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、面色苍白、出汗、紫绀、
5、呼吸困难及生命征异常呼吸困难及生命征异常（心率、血压、（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。危状态。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 胸痛的诊断和鉴别诊断 从以下几个方面进行鉴别从以下几个方面进行鉴别 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及
6、影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 体查体查 辅助检查辅助检查 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 胸痛患者胸痛患者急诊处理原则急诊处理原则 1.1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。从高危到低危。2.2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。静脉通道。3.3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。放在首位，先救命，后诊病。4.4.尽快完善尽快完善辅助检查（辅助检查（高危者要高危者要床边做）。床边做）。广东医学院急诊医学教研
7、室广东医学院急诊医学教研室 5.5.动态的严密观察病情变化。动态的严密观察病情变化。6.6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。7.7.掌握资料要全面，思路广，必要时掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则胸痛患者急诊处理原则 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 以胸痛为主要表现的以胸痛为主要表现的危重症危重症 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 （ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块
8、破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 ACS临床表现 胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感窒息感。面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图心电图-可见可见S ST T段抬高段抬高/S/ST T段压段压低和低和T T波改变。波改变。心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CKCK-MBMB。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 急性冠脉综合征分类与危险
9、评估急性冠脉综合征分类与危险评估 急性急性 冠脉综合征冠脉综合征 ST段抬高段抬高ACS或新发生的或新发生的LBBB 非非ST段抬高段抬高ACS 高危高危 静息性胸痛静息性胸痛 生物标志生物标志+ECG-ST 高危高危 持续自发性胸痛持续自发性胸痛 生物标志生物标志+持续持续(24h)ECG-ST 中危中危 心绞痛伴有心绞痛伴有 生物标志生物标志+/-发作性短阵发作性短阵 ECG-ST 低危低危 心绞痛心绞痛 生物标志生物标志-无无ST-T改变改变 STEMI NSTEMI UA STST段抬高性心梗 非非STST段抬高性心梗 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急
10、诊医学教研室 STST段抬高段抬高ACSACS STST段不抬高段不抬高ACSACS CK-MB或肌钙蛋白升高 CK-MB或肌钙蛋白 正常 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 ACS治疗原则治疗原则 ST抬高急性抬高急性MI 有导管室、有经验医生，有导管室、有经验医生，1小时内可手术小时内可手术 是是 否否 大面积大面积MI 小面积小面积 无禁忌无禁忌 溶栓禁忌溶栓禁忌 直接直接PCI 直接直接PCI或溶栓或溶栓 溶栓治疗溶栓治疗 转院行转院行PCI 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定 早期早期 药物治疗药物治疗 造影造影
11、 大面积心梗大面积心梗 小面积心梗小面积心梗 TIMI血流血流 晚期晚期 TIMI1级级 TIMI2级级 TIMI3级级 补救性补救性PCI 考虑支架，考虑支架，不能不能PCI者考虑者考虑CABG 同左同左 血流动力学稳定者血流动力学稳定者 择期择期PCI 12h 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 CAG(CAG(冠脉造影冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0 级(无灌注)1级(渗透而无灌注)2 级(部分灌注)3级(完全灌注)作用：(1)提供有无冠脉冠脉疾病及严重性的“金标准”。广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 非ST段抬高的ACS治疗 一、保守治疗（抗栓不溶栓
12、）1.抗缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 2.抗血小板治疗 阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班 3.抗凝治疗 低分子肝素（LMWH）4.强化的他汀类降脂治疗 二、干预对策-PCI（尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 是指主动脉内膜撕裂，血液经裂是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。症。主动脉夹层主动脉夹层 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 1.本病多见
13、于本病多见于40岁以上的男性，多有高岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。血压和动脉粥样硬化病史。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。高峰早。止痛药常无效。临床特点临床特点 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 3.虽有休克征象，但血压仍较高。虽有休克征象，但血压仍较高。4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及病人表现为胸痛、面色苍白、
14、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。生命征异常（心率、血压、呼吸）。5.可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：相关脏器供血：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。向外膜破裂穿孔三大症群。头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗冠脉急性心梗 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名
15、动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血破入食道呕血 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 辅助检查 X X线线 -见上纵隔或主动脉影增宽。见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒心脏血管彩色多普勒 -可定位内可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做）边做）CTCT
16、、MRIMRI-主动脉双管征，可显示主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。真假腔和累及范围。主动脉造影主动脉造影 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 治疗 镇痛 吗啡 迅速控制血压（在120/70mmHg水平）硝普钠 外科治疗 1.支架 2.人工血管置换术 广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤手术或外伤.广东医学院急诊医学教研室广东医学院急诊医学教研室 （症状轻重与堵塞的血管大小有关）（症状轻重与堵塞的血管大小有关）肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。晕厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺