1、急危重症的识别急危重症的识别 与应急抢救与应急抢救 广州医学院第一附属医院 苏雪娥 教授 提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。急危重症：应急救治：临床特点:五大特点 技术：维护支持生命器官功能 目的：挽救生命预防加重与并发症 一、急危重症的识别一、急危重症的识别 1应诊技巧：运用经典诊断疾病程序 “急”当先!看、问、摸、测、想,同步到位 2病情判断、思维程序 即时有生命危险或濒死 致死性或非致死性 器质性或功能性 3诊治与病情的关系：危重 救治 诊断 重病 中度 轻度 请注意：送病人检查要保证病人的安全 对症处理应权衡利弊 4搜索“潜在危重病”倾听主诉 观察询问伴有关键
2、性症状 重点查体的部位 眩晕 一种自身或外物的运动性幻觉 平衡或空间位向感觉的自我体会错误 中枢性或周围性，多为良性 警惕小脑或脑干致命性病变 主诉 眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止 眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止 伴有咳痰不畅 饮水发呛 口齿不清 球麻痹 重点检查：眼球呈垂直震颤 脑干病变 伴频频呕吐 步态不稳 共济失调 重点检查：眼球呈水平震颤 小脑病变 小脑出血 急起病，凶险 血肿压迫脑干、第四脑室底部 眼球呈水平及垂直性震颤 早期诊断 及时手术预后好 多无后遗症 二、二、常见急危重症应急救治常见急危重症应急救治 、突发呼吸困难伴低氧血症、突发呼吸困难伴低氧血症 多见于突发呼吸、循环系统急性疾
3、患多见于突发呼吸、循环系统急性疾患 、呼吸系统急危重症的救治、呼吸系统急危重症的救治 1 1 应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：重点有针对性体查：监测脉搏血氧饱和度：监测脉搏血氧饱和度：3 3 可逆性诱因探索与处理：可逆性诱因探索与处理：大气道阻塞：多见于老人、小孩大气道阻塞：多见于老人、小孩 气管异物、过敏气管异物、过敏 阻塞严重程度判断：阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察表现：表情、面色、咳嗽、
4、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。边吸引边背部叩击。病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞提示完全阻塞 急救急救:应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法海氏法 -即手拳或手掌冲击法即手拳或手掌冲击法 小孩：头
5、低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法 喉头梗阻喉头梗阻 表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音 病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：处理：选细气管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）端坐位呼吸困难：端坐位呼吸困难：张力性气胸张力性气胸 重症哮喘重症哮喘 急性左心衰（
6、肺水肿）急性左心衰（肺水肿）张力性气胸张力性气胸 1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救急救：注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法 哮喘窒息哮喘窒息 1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音及干湿性罗音 2）急救：）急救：双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注
7、肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无稀释静注（无 禁忌）禁忌）地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢120120次次/分，脉压分，脉压20mmHg20mmHg 收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或原有高血压降低，或原有高血压降低30mmHg30mmHg，舒张压舒张压40mmHg40mmHg，平均动脉压，平均动脉压(MAP)65mmHg(MAP)100100次次/分分 MAP65mmHgMAP65mmHg 脉压脉压20 mmHg20 mmHg，SI=1SI=1 现场急救指征与措施现场急救
8、指征与措施 （1 1）就地呼吸循环支持的指征：就地呼吸循环支持的指征：现场应急救治措施现场应急救治措施（2 2）就地取材就地取材，迅速有效止血迅速有效止血、有效止痛；有效止痛；关怀关怀、安慰安慰，提供精神支持；提供精神支持；体位：有利于保证重要器官供血体位或体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位称自身输血体位，即平卧位即平卧位，把双下肢把双下肢抬高抬高2020左右；伴有气促者左右；伴有气促者，应把病人应把病人的头肩的头肩、下肢均抬高下肢均抬高20203030。现场应急救治措施现场应急救治措施（3 3）呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩
9、输氧）。或面罩输氧）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。补充血容量：无论何种病因引起的休克，都补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安转休克，使病人转危为安。应急救治措施应急救治措施 一般措施：一般措施：精神支持精神支持、体位体位，畅通畅通4 4 5 5 条管道条管道 补容：补容：速度速度、质及量质及量 调节周围阻力：调节周围阻力：血管活性药物的应用血管活性药物的应用 外周血管阻
10、力外周血管阻力（TVRTVR）=(MAP=(MAP-RAP)/CORAP)/CO8080 当高心排量时当高心排量时，血压不低血压不低,TVR,TVR已下降已下降,外周血管阻力与心排量呈负相关外周血管阻力与心排量呈负相关,与心肌耗与心肌耗氧正相关氧正相关。心功能正常时：心功能正常时：心排量高心排量高，TVRTVR TVRTVR以舒张压降低为主以舒张压降低为主，脉压增大脉压增大 若若MAPMAP6565mmHgmmHg时时，心肌灌注降低心肌灌注降低心排量反而心排量反而下降下降，不宜使用血管扩张剂不宜使用血管扩张剂，须应用缓和须应用缓和的的血管收缩药血管收缩药，如如阿拉明阿拉明提高外周血管阻提高外周
11、血管阻力力，使使MAPMAP6565mmHgmmHg，保证心肌灌注保证心肌灌注,才能才能提高心排量提高心排量。循环功能不全时：循环功能不全时：后负荷是决定心排量的后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿及低氧血症，主要因素。由于机体代偿及低氧血症，如如PaOPaO2 260mmHg(SaO60mmHg(SaO2 290%),TVR120120次次/分，才用少量西地兰。分，才用少量西地兰。心率心率2020次分时，心肌收缩力降次分时，心肌收缩力降低低-采用多巴胺采用多巴胺 5 5ugugkg/minkg/min静静滴或多巴酚丁胺。滴或多巴酚丁胺。保护心肌：保护心肌：牢记心泵是生命得以维持的重要器
12、官牢记心泵是生命得以维持的重要器官 保证心肌供氧：保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差心肌对缺氧耐受差，尽尽 快纠正低氧血症快纠正低氧血症 控制心率控制心率（），当当2020次次分分，应注意寻找原因对因治疗应注意寻找原因对因治疗，补足血容补足血容量量、控制感染控制感染、降温降温、纠正贫血及电解质纠正贫血及电解质紊乱紊乱、增加心肌能量增加心肌能量、注意药物副作用等注意药物副作用等。不宜盲目使用控制心率药物不宜盲目使用控制心率药物。6、常见休克应急救治 （1）过敏性休克：过敏原致血管扩张，主因是TVR，紧急提高TVR，应用血管收缩药：肾上腺素。(2)(2)失血性休克失血性休克 主因是循环血容量主因是循环
13、血容量，失血速度快失血速度快，失血失血量多量多，机体代偿时间短机体代偿时间短，病人很快出现意识病人很快出现意识改变改变，周围脉搏血压测不到周围脉搏血压测不到。迅速补容迅速补容 采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（压积（HCTHCT）常见于大失血如外伤失血常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。输液应注意事项（输液应注意事项（1）明确输液目的及适应症，选择好合适的明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。液体制剂、用量及输液滴速。严密监测严密监测 了解病
14、人基本情况：年龄、体重及心、了解病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。肾功能状态，有否贫血及其严重程度。输液中严密观察输液反应特别注意病人输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。输液应注意事项（输液应注意事项（2 2）监测每小时尿量及尿比重，调节监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。输液速度。急性失血性休克补容后应监测血急性失血性休克补容后应监测血色素（色素（HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HCTHCT）。）。如如HCT30%HCT30%应适当输全血或浓缩红应适当输全血或浓缩红细胞，使细胞，使HCTHC
15、T保持达保持达30%30%。血管活性药物早期应禁止使用血管活性药物早期应禁止使用如病人休克如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至808090mmHg90mmHg，争取在，争取在2020分钟尽快扩容使休克缓解。分钟尽快扩容使休克缓解。输液的质：输液的质：先晶体后糖液先晶体后糖液 输液速度：输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂先快后慢，适量补充血浆增容剂 （3）急性肺水肿 肺水肿心源性休克：主因是CO，由于心缩
16、力，TVR，紧急处理：正性肌力药物及血管扩张剂(吗啡、硝普钠）。输液量过多过快：主因循环血量，紧急处理：严格控制入量，降低前负荷，静注速尿、吗啡。贫血性RBC 输液量过大可静注速尿、吗啡 TVR舒张压应用血管收缩药提高舒张压适当输浓缩RBC，血粘度舒张压保证心肌灌注和DO2（4）病因治疗、神经系统急危重症的救治：、神经系统急危重症的救治：。意识障碍意识障碍 意识：中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力 意识障碍：指中枢神经系统对内外环境意识障碍：指中枢神经系统对内外环境中的刺激作出有意义的应答能力减退或中的刺激作出有意义的应答能力减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重者消失就是不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。称为昏迷。：1 1、应诊程序：应诊程序：同上同上 2 2、重点体查重点体查：生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极生命体征对判断颅脑疾患及严重程度极 为重要为重要，应认真检查应认真检查。体温升高：体温升高：血压与脉搏血压与脉搏（心率心率）：呼吸可快可慢呼吸可快可慢:意识检查：意识检查：严重程度的判断严重程度的判断 轻度：轻度：中度：中度：重度：重度：模糊：模糊：混浊：混