1、20152015年版年版急性急性STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读梗死诊断和治疗指南解读 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 目目 录录 一、前言 二、心肌梗死分型 三、STEMI的诊断和危险分层 四、STEMI的急救流程 五、入院后一般处理 六、再灌注治疗 七、抗栓治疗 八、其他药物治疗 九、右心室梗死 十、并发症及处理 十一、出院前评估 十二、二级预防与康复 一、前言一、前言 近年来，近年来，STEMISTEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，三版“心肌梗死全球定义”已公布，ESCESC、AC
2、C/AHAACC/AHA对对STEMISTEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表南也已发表,为此，中华医学会心血管病学分会动为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对20102010年中国年中国STEMISTEMI诊断和治疗指南作一更新。诊断和治疗指南作一更新。指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用 方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有
3、关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型 新指南新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为义”，将心肌梗死分为5型型。1 型型(与缺血相关
4、与缺血相关的的自发性自发性MI)MI)由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。血小板栓塞伴心肌坏死。本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。2 2 型型(继发继发性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
5、3 3 型型(未能检测到生物标志物未能检测到生物标志物的心脏性猝死的心脏性猝死)常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/新发新发ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或病理冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。证实的新鲜血栓证据。4 4 型型(PCI相关的相关的MI)4 4a型：型：伴发于伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死 基线基线cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超过正常上限升高超过正常上限5倍倍；基线基线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术后术后cTn升高升高20，然后稳定，然后稳定下下 降降。同时发生：。同时发生：(1)心肌缺血症状；心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或
6、新发左束支阻滞；心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。现。4b型型：冠脉造影或尸冠脉造影或尸检证实检证实的伴的伴发发于支架血栓形成的心于支架血栓形成的心肌梗死肌梗死 5 5 型型(CABG相相关的关的MI)MI)基线基线TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升 高超高超过正常上限过正常上限10倍，同时发生：倍，同时发生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻滞；波
7、或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。运动异常的影像学证据。三、三、STEMISTEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层 临床评估 病史采集、体格检查病史采集、体格检查 实验室检查 心电图：心电图：FMCFMC后后10min10min内记录内记录1212或或1818导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在1010-30 min30 min后复查。后复查。血清心肌损伤标志物：血清心肌损伤标志物：cTcTn n
8、、CKCK-MBMB 影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、心房颤动级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压、前壁心肌梗死、肺部罗
9、音、收缩压100次次min、糖尿病、糖尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因患者死亡风险增加的独立危险因素。素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者患者病死率增高。合并机械性并发症的病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。四、STEMI的急救流程 缩短自发病至FMC的时间：健康教育和媒体宣传，增加公众对健康教育和媒体宣传，增加公众对AMI的认知程度，教育患者在发
10、生的认知程度，教育患者在发生疑似疑似AMI后尽早呼叫“后尽早呼叫“120”。”。缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的医院的医院(特别是特别是FMC后后90 min内能实施直接内能实施直接PCI者者)(I，A)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接对已经到达无直接PC
11、I条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMC后后120 min内完成转运内完成转运PCI，则应，则应将患者转运至可行将患者转运至可行PCI的医院实施直接的医院实施直接PCI(I，B)。也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCI的医院进行直接的医院进行直接PCI(IIb，B)。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。情同意书时的犹豫和延误。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉 是改善STEMI患者预后的关键。症状识别症状识别 呼叫呼叫120 入院后入院后 导
12、管室导管室 入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加 PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟 时间就是生命时间就是生命,时间就是心肌时间就是心肌 新版指南在新版指南在STEMISTEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有者教育”问题。若患者有STEMISTEMI救治意识，就可及时就医并救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。得到及时的救治，进而挽救其生命。急性心肌梗死的急救流程 一般一般处理处理 吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症 血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休
13、息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg STEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂 纠正纠正缺氧缺氧 严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 卧床卧床 休息休息 剧烈剧烈 胸痛胸痛 饮食饮食 问题问题 五、入院后一般处理 六、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）急诊外科冠脉搭桥 溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMC至至PCI时间明显延迟
14、时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。较好的选择。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期期PCI延误时间。延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。患者溶栓获益较大。院前溶栓效果优于入院后溶栓。院前溶栓效果优于
15、入院后溶栓。发病发病3 h内的内的STEMI患者患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗栓治疗(a，A)；若不能满足直接若不能满足直接PCI 或转运或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。下可以进行溶栓治疗。除此之外，均应优先考虑行直接除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运或转运PCI。（一）溶栓治疗 溶栓后PCI 患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于应于3-24h行冠状动脉造影
16、，决定是否行行冠状动脉造影，决定是否行PCI;不具备冠状动脉造影和不具备冠状动脉造影和/或或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有转运到有PCI条件的医院条件的医院(，A)。溶栓治疗成功的患者于溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a，B);溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(a，B)溶栓适应症（1）发病发病12 h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，无溶栓禁忌证（，A）；）；（2）发病）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或个胸前导联或肢体导联肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无，或血液动力学不稳定的患者，若无直接直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；）；（3）计划进行直接）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A）；）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后