1、急性主动脉综合征急性主动脉综合征 概概 述述 急性主动脉综合征：急性主动脉综合征：（acute aortic acute aortic syndromes,AASsyndromes,AAS）临床症状相似临床症状相似(急性胸痛急性胸痛)、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可机理不同，但可合并存在或相互演变。合并存在或相互演变。包括：包括：主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 （intramural aortic hematoma,IMHintr
2、amural aortic hematoma,IMH）主动脉穿透性溃疡（主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer,PAUpenetrating aortic ulcer,PAU ）动脉瘤破裂动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断创伤性主动脉离断 主动脉夹层主动脉夹层（Aortic dissection，AD）主动脉腔内高速、高压血主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚至一并膜与外膜分离（甚至一并撕破外膜而破裂），外膜撕破外膜而破裂），外膜继而扩张膨出，而形成夹继而扩张膨出，而形成夹层动脉瘤。
3、层动脉瘤。病因和病理生理学病因和病理生理学 典型典型AD:AD:发病机制：发病机制：中层囊性坏死中层囊性坏死内膜撕裂内膜撕裂 病理学特点：病理学特点：内膜撕裂内膜撕裂 真假“双腔”真假“双腔”，存在交通，存在交通 远段同时存在再破口远段同时存在再破口 病因：仍不明确病因：仍不明确 高血压高血压 （7070患者）患者）MarfanMarfan综合征综合征 医源性以及外伤医源性以及外伤 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 外伤后胸痛，造影示B型AD 主动脉夹层分型主动脉夹层分型 扫描方案 先平扫，再增强 主动脉CTA 药量：70-80ml，流速4-4.5ml/s，采用自动触发，检测层位于升主动脉；对比剂注射
4、结束后注入盐水20-30ml 发现病变延时扫描，动脉晚期假腔强化程度较真腔高 主动脉夹层主动脉夹层CTCT平扫征象平扫征象 1 1、主动脉扩张、主动脉扩张 2 2、钙化内膜内移（真腔外壁）、钙化内膜内移（真腔外壁）3 3、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀、假腔内常有血栓，造成主动脉内密度不均匀 4 4、显示内膜瓣（假腔内壁）：包括内膜及中膜的一部分，假腔、显示内膜瓣（假腔内壁）：包括内膜及中膜的一部分，假腔压力高（不理解？），真腔通常受压变扁压力高（不理解？），真腔通常受压变扁 夹层的影像学征象夹层的影像学征象 真假双腔真假双腔 部位部位 范围范围 大小大小 内膜片内膜片 内膜破口内膜破
5、口 假腔内附壁血栓假腔内附壁血栓 主要分支受累情况主要分支受累情况 并发症并发症 ：心包积血心包积血 胸腔积血胸腔积血 缺血缺血 破口 主动脉夹层真假腔鉴别主动脉夹层真假腔鉴别 明确主动脉瓣关闭不全明确主动脉瓣关闭不全 影像报告书写内容影像报告书写内容 破口 破口 真腔 假腔 假腔 急症指征急症指征-胸腔积血胸腔积血 A D B C 型，中等量较高密度心包积液，值u。急症指征急症指征-心包积液（血）心包积液（血）急症指征急症指征-主要分支严重缺血主要分支严重缺血 主要分支受累缺血分型主要分支受累缺血分型 动力型：动力型：真腔狭窄、塌陷真腔狭窄、塌陷 静力型：静力型：内膜片剥离至分支开口或分内膜
6、片剥离至分支开口或分支腔内支腔内 分支起自假腔；分支起自假腔；分支夹层分支夹层 S S D D：动力型；：动力型；：静力型静力型 左冠状动脉开口处可见内膜片影 冠状动脉受累 A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。冠状动脉受累 头臂动脉受累 肋间动脉受累 假腔 腹腔干及肠系膜上动脉受累 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干及肠系膜上动脉受累 腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔 真腔 夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄 腹腔干及肠系膜上动脉受累 腹腔干及肠系膜上动脉受累 A
7、B CA CA F、I：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 A B 术前 术后 肾动脉受累 双肾动脉“内膜片”右肾动脉起自假腔 双侧髂总动脉近段可见内膜片 髂动脉受累 右髂动脉可见真假双腔 壁内血肿（内膜完整）壁内血肿（内膜完整）主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的诊断）的诊断 发病机制：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂动脉粥样斑块破裂溃疡溃疡血液渗中膜层血液渗中膜层 病理学特点：病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破
8、裂，无血流交通无内膜破裂，无血流交通 主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的诊断）的诊断 影像学检查方法：影像学检查方法：CTCT增强增强:首先首先 MRIMRI检查检查 DSADSA：对主动脉壁显示不良：对主动脉壁显示不良 影像学表现影像学表现 主动脉壁环形或新月形“增厚”主动脉壁环形或新月形“增厚”5 mm 5 mm CTCT上可见内膜钙化移位上可见内膜钙化移位 没有明确内膜片没有明确内膜片 无血流灌注无血流灌注 CT征象 血肿平扫高密度，增强不强化；和附壁血栓鉴别（广、光滑）血肿平扫高密度，增强不强化；和附壁血栓鉴别（广、光滑）主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的鉴
9、别诊断）的鉴别诊断 壁内血肿与典型夹层壁内血肿与典型夹层 IMHIMH 血肿位于中膜与外膜之间血肿位于中膜与外膜之间 没有明确内膜片没有明确内膜片 无血流灌注无血流灌注 主动脉壁环形或新月形增厚主动脉壁环形或新月形增厚 增厚的动脉壁动态变化较增厚的动脉壁动态变化较ADAD显著显著 ADAD 血液进入中膜，于中膜内血液进入中膜，于中膜内1/31/3处剥离处剥离 可见内膜片及内膜破口可见内膜片及内膜破口 原发破口、再破口原发破口、再破口 真假“双腔”真假“双腔”，存在交通，存在交通 一般真腔小，假腔大一般真腔小，假腔大 慢性慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。，原发破口闭
10、合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的鉴别诊断）的鉴别诊断 ADAD原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。第一次CT 示B型AD。2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。F F 主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的鉴别诊断）的鉴别诊断 壁内血肿与主动脉粥样硬化壁内血肿与主动脉粥样硬化 壁内血肿壁内血肿 主动脉壁环形或新月形“增主动脉壁环形或新月形“增厚”厚”5 mm 5 mm 内壁较光滑内壁较光滑 CTCT上可见内膜钙化移位上可见内膜钙化移位 临床上多表现为临
11、床上多表现为急性主动脉急性主动脉综合征综合征 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 主动脉壁不规则增厚主动脉壁不规则增厚 内壁不光滑内壁不光滑 充盈缺损、多发小溃疡充盈缺损、多发小溃疡 钙化位于增厚的主动脉壁内钙化位于增厚的主动脉壁内 有好发部位，病变多不连续有好发部位，病变多不连续 临床常无症状临床常无症状 主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的鉴别诊断）的鉴别诊断 主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.管壁新月形“增厚”,内壁较光滑，内膜钙化移位，弓降部可见PAU 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 动脉粥样硬化动
12、脉粥样硬化 穿透性溃疡穿透性溃疡 壁内血肿转化为穿透性溃疡壁内血肿转化为穿透性溃疡 主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(PAU)(PAU)的诊断的诊断 发病机制：发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板内弹力板,破入中膜破入中膜 病因：病因：高血压高血压 粥样硬化粥样硬化 主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(PAU)(PAU)的诊断的诊断 临床特征：临床特征：多发生于多发生于6060岁的老年男性岁的老年男性 多伴有高血压多伴有高血压 广泛的动脉粥样硬化和钙化广泛的动脉粥样硬化和钙化 发生部位：绝大多数发生于降主动脉发生部位：绝大多数发生于降主动脉 主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃
13、疡(PAU)(PAU)的诊断的诊断 影像学检查方法影像学检查方法 CTCT增强：首选增强：首选 MRIMRI检查：对动脉壁显示不如检查：对动脉壁显示不如CTCT DSADSA：用于介入治疗：用于介入治疗 影像学表现影像学表现 壁在性“充盈缺损”壁在性“充盈缺损”+深大的“龛影”深大的“龛影”可可合并局限性合并局限性I IMHMH 可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等可并发血液外渗、纵隔血肿或心包出血等 A型P“蘑菇样”PAU伴IMH，合并胸腔积液 降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(PAU)(PAU)的诊断的诊断 不同形态不同形态的溃疡。的
14、溃疡。降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成 Case 6 1年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显加大，发展为半圆形大溃疡 PAU进展 PAU进展形成夹层 F F 男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查CT示降主动脉PAU进展形成AD（B型），F：假腔，示内膜原发破口，原PAU处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。F 主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，形成假性动脉瘤，经手术证实 Case 7 PAU进展形成假性动脉瘤 主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。PAU破裂 Case 8 Case 9 主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡 3.5个月后主动脉弓部溃疡消失，弓部管径增大形成真性动脉瘤 PAU形成真性动脉瘤 Case 10 AD IMH PAU AD IMH PAU 相互关系相互关系 壁内血肿壁内血肿 主动脉夹层主动脉夹层 假假/真性动脉瘤真性动脉瘤 向外扩张 向内破裂 或破裂 穿通性溃疡穿通性溃疡 局限于中层 最后祝所有同仁身体健康，工作愉快，阖家幸福！