1、ACS合并房颤患者抗栓策略合并房颤患者抗栓策略 P2Y12抑制剂疗效/安全性平衡 SACN.CLO.16.02.0332 400.10.05 主要内容主要内容 一、一、ACS合并房颤合并房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境 二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略 三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐 主要内容主要内容 一、一、ACS合并房颤合并房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境 二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略 三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐
2、 房颤合并冠心病患者流行病学数据房颤合并冠心病患者流行病学数据 Publication Result Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:213-20 房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-6 房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5(4):632-9 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3
3、%1.Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:213-20 2.Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-6 3.Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5(4):632-9 ACS患者中患者中10-21%合并房颤合并房颤 Circulation.2014;130(23):e199-267.合并房颤显著增加合并房颤显著增加ACS患者死亡风险患者死亡风险 STEMI NSTE-ACS 校正HR=1.65(1.44-1.90)P0.001 STEMI 校正HR
4、=2.37(1.79-3.15)P0.001 校正HR=2.30(1.83-2.90)P0.001 NSTE-ACS 校正HR=1.67(1.41-1.99)P0.001*STEMI患者来自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究；NSTE-ACS患者来自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。Lopes RD,Pieper KS,Horton JR,et al.Heart.2008;94(7):867-73.Lopes等合并分析了10项ACS临床研究*(N
5、=120566)，结果显示，AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。房颤与栓塞房颤与栓塞 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位 左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等 Framingham研究的数据显示，非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15-20%房颤是脑卒中的独立危险因素 中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384 ACS合并房颤患者血栓
6、特点合并房颤患者血栓特点 Mackman N.Nature.2008;451(7181):914-8.高高流速，“流速，“白色血栓白色血栓”为主”为主 富含血小板富含血小板 ACS冠脉血栓冠脉血栓 低流速，“低流速，“红色血栓红色血栓”为主”为主 富含纤维蛋白富含纤维蛋白 AF心房血栓心房血栓 ACS合并房颤合并房颤患者抗凝和抗血小板患者抗凝和抗血小板治疗治疗 The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428 抗抗栓需求与出血风险叠加栓需求与出血风险叠加 1.Lip GY,Huber K,Andreotti F,et al.Thromb
7、Haemost.2010;103(1):13-28.2.Faxon DP,Eikelboom JW,Berger PB,et al.Thromb Haemost.2011;106(4):572-84.血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症 卒中 其他系统栓塞 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 再发缺血事件 支架内血栓形成 出出 血血 事事 件件 房颤 ACS 400.2015.011.006 CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险评分评估卒中风险 ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险 CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低
8、风险患者，不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者 血栓栓塞风险血栓栓塞风险 CHA2DS2-VASC评分评分 危险因素及分值 评分 C 充血性心衰/左心功能不全 1 H 高血压 1 A 年龄75岁 2 D 糖尿病 1 S 卒中/TIA/血栓栓塞病史 2 V 血管疾病 1 A 年龄65-74岁 1 Sc 性别（女性）1 积分 9 1.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-76 2.Camm AJ.Et al.Eur
9、 Heart J.2012;33(21):2719-47 400.2015.011.007 HAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险 ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分积分3分时提示分时提示“高危”“高危”出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访 出血风险评估出血风险评估 HAS-BLED评分评分 危险因素及分值 评分 H 高血压 1 A 肝肾功能异常（各1分）1或2 S 卒中史 1 B 出血史或出血倾向 1 L INR波动大 1 E 老年人（年龄65岁）1 D 药物和酗酒（各1分）1或2 1 积分
10、9 400.2015.011.008 1.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-76 2.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47 主要内容主要内容 一、一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境合并房颤患者特点与抗栓治疗困境 二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略 三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐 抗栓药物选择抗栓药物选择 阿司匹林和氯吡格雷 新型P2Y12受体抑制剂 口服抗凝药物 经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林，其在房颤患者脑卒中的一级与二
11、级预防中的作用已得到多项临床研究肯定 NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点 口服抗血小板药物 中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384 ACS伴房颤患者抗栓治疗现状伴房颤患者抗栓治疗现状 47 95.5 92.8 020406080100120TTDTWS持续服用至12个月的患者比例（%）22.8 57.1 20.1 TTDTWS2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性 TT:三联抗栓治疗；DT：双联抗血小板；WS：华法林+抗血小板单药 64/142 340/355 116/1
12、25 Gao F.et al.Circ J.2010;74:701-708 荟萃分析：荟萃分析：三三联治疗联治疗降低卒中风险，但并不降低卒中风险，但并不能有效能有效降低死亡及降低死亡及MI风险，且大出血风险显著增高风险，且大出血风险显著增高 荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著差异，而大出血风险显著增高。Gao F,Zhou YJ,Wang ZJ,et al.Int J Cardiol.2011;148(1):96-101.*共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753例接受双联治疗（3
13、533例DT，220例WS）TT=华法林+ASA+氯吡格雷，DT=ASA+氯吡格雷，WS=华法林+单个抗血小板治疗 全因死亡全因死亡 OR(95%CI)1.20(0.63-2.27)0.84(0.57-1.23)0.29(0.15-0.58)2.00(1.41-2.83)P值 0.56 0.38 0.0004 0.0001 MI 缺血性卒中缺血性卒中 大出血大出血 倾向于TT更优 倾向于DT或WS更优 400.2015.011.021 丹麦全国性登记研究：丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高均增高 丹麦全国登记研究共纳入房颤因丹麦全国登记研究共
14、纳入房颤因MI或或PCI住院患者住院患者11480例，结果提示：例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从三联抗栓组的高出血风险从治疗初始治疗初始即以出现，即以出现，30天出血事件率高达天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高持续增高，提示无安全治疗窗，提示无安全治疗窗 Lamberts M,Olesen JB,Ruwald MH,et al.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+单个抗血小板治疗单个抗血小板治疗(参考参考)三联抗栓治疗三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷
15、)三联抗栓治疗三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗氯吡格雷双抗治疗(参考参考)HR(95%可信区间)400.2015.011.022 WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性和三联抗栓治疗的疗效与安全性 OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日 BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年 二联疗法组二联疗法组 三联疗法组三联疗法组 OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日+ASA 80mg/日日 BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年 随访：随机化后随访：随机化后1年年
16、 主要终点：所有出血事件主要终点：所有出血事件(TIMI标准标准)次要终点：复合缺血事件次要终点：复合缺血事件(死亡、死亡、MI、卒中、卒中、TVR及及ST)；各单项的出血、缺血事件各单项的出血、缺血事件 国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组随机分组 OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日治疗日治疗1年可显著年可显著减少出血减少出血风风险达险达64%累积发生率（%）三联疗法组 二联疗法组 RRR=64%Dewilde WJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.WOEST研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，比较了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)各单项的出血、缺血事件 400.2015.011.029 O