1、ACS合并心力衰竭的治疗合并心力衰竭的治疗 国家心血管病中心国家心血管病中心 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心力衰竭监护病房心力衰竭监护病房 韦丙奇韦丙奇 20132013年年6 6月月 ACS合并急性心衰 STEMI NSTEMI UAP 慢性心衰 急性加重 新发生的 急性心衰 心肌梗死 LVEF 机械并发症 心脏扩大 室壁瘤 心肌缺血 顿抑心肌 冬眠心肌 急性心肌梗死对心功能的影响 Eur Heart J 2008;29,859870 18%住院期间因心衰死亡 45%存活出院但发生心衰（29%住院期间心衰 16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患
2、者的调查和8年随访结果+63%心衰 58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG 心肌梗死合并心衰的预后 英国英国896896例住院急性心肌梗死患者的调查和例住院急性心肌梗死患者的调查和8 8年随访结果年随访结果 Eur Heart J 2008;29,859870 住院至随访期间持续心衰 一过性心衰，随访期间再发心衰 住院时无心衰，随访期间发生心衰 一过性心衰，随访期间恢复 住院时心衰，随访期间恢复 任何时间均无心衰 8.2%的心衰患者进行了冠脉造影 左主干(12%)，三支病变(47%)ACS合并急性心衰的病理基础合并急性心衰的病理
3、基础 冠状动脉冠状动脉 狭窄或闭塞狭窄或闭塞 心肌梗死心肌梗死 缺血损伤缺血损伤 冠脉内血栓冠脉内血栓 冠脉痉挛冠脉痉挛 冠脉灌注减少冠脉灌注减少 心肌顿抑心肌顿抑 冬眠心肌冬眠心肌 心力衰竭心力衰竭 左室重构左室重构 压力或容量压力或容量 负荷增加负荷增加 ACS合并急性心衰的临床类型 ACS合并 急性心衰 轻度急性左心衰 心源性休克 急性肺水肿 急性右心衰 ACS合并急性心衰合并急性心衰（一）急性肺水肿 严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并型或
4、型呼吸衰竭 ACS合并急性心衰合并急性心衰（二）（二）心源性休克心源性休克 1.持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔
5、压18mmHg。ACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗 依据心衰时的血流动力学特点选择治疗 针对冠脉病变的药物和非药物治疗 保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死 改善心功能状态和整体病情，改善预后 ACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗 病例报告（1）患者、男性、患者、男性、6060岁岁 主因“发作性胸闷主因“发作性胸闷1212天”于天”于20112011-1212-1515日住我院日住我院 现病史现病史：患者于：患者于20112011-1212-3 3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死
6、，急性左心衰”，未予溶栓和急诊衰”，未予溶栓和急诊PCIPCI治疗，曾有阵发性房颤发作，治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史既往史：高血压病和糖尿病：高血压病和糖尿病3030年，糖尿病足，陈旧脑梗年，糖尿病足，陈旧脑梗 查体：高枕卧位，查体：高枕卧位，Bp96/66mmHgBp96/66mmHg，心率，心率8484次次/分，呼吸分，呼吸2222次次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音 急诊心电图：窦性心律、急诊心电图：窦性心律、V1V1-3 3 QRSQRS波群呈波群呈QSQS
7、型、型、V5V5-6 6导联导联STST段下斜型下移段下斜型下移0.2mv0.2mv。入院首日心电图：窦性心律、入院首日心电图：窦性心律、V1V1-2 2 QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型V3V3-4 4 QRSQRS波群呈波群呈rSrS型、型、V4V4导联导联T T波倒置、波倒置、V5V5-6 ST6 ST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。床旁胸片：严重肺水肿床旁胸片：严重肺水肿 2011-12-14 实验室检查实验室检查 血气分析：血气分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L NT-proBNP：5
8、576.1 fmol/ml Hs-CRP：14.18 mg/L 空腹血糖空腹血糖10.07mmol/L 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：8.5%实验室检查实验室检查 血常规：血常规：WBC 8.24109/L、中性粒、中性粒70.8%、RBC 4.631012/L、HB140g/L、血小板、血小板231109/L 肝肾功能：肝肾功能：总蛋白总蛋白68.3g/L、白蛋白、白蛋白28.0g/L、ALT 34 U/L、AST 34 U/L、Cr 141mol/L 血脂：血脂：TC 2.71mmol/L、TG 1.08mmol/L、HDL-c 0.62mmol/L、LDL-c 1.61mmol/L TnI
9、：12ng/ml、CK-MB 正常正常 超声心动图超声心动图 UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液心包积液（少量）（少量）诊断诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 心功能心功能级（级（killipkillip分级）分级）急性左心衰急性左心衰 高血压病高血压病 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病足糖尿病足 肾功能不全肾功能不全 治疗（一）治疗（一）利尿和补钾利尿和补钾：呋塞米：呋塞米60mg
10、iv qod与托拉塞米与托拉塞米40mg iv qod、氯化钾缓释片、氯化钾缓释片1.0 tid rhBNP：40g/h iv 泵入（从急诊开始，泵入（从急诊开始，72小时）小时）硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：100g/min iv 泵入泵入 治疗（二）治疗（二）抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯10mg tid+单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯50mg Qn 辛伐他汀：辛伐他汀：20mg Qn 治疗（三）治疗（三）ACEI：咪达普利：咪达普利 2.5mg qd
11、受体阻滞剂：比索洛尔受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd 醛固酮受体阻滞剂：螺内酯醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd 降糖药：诺和龙降糖药：诺和龙30R 早早20IU、晚、晚10IU，H 2011-12-21 治疗效果：1周后病情明显缓解 2011-12-16 2011-12-14 2 2天后天后 7 7天后天后 可平卧，无气短、胸痛症状 血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音 血气分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%临床疗效：超声心动图和心电图演变 UCG：LA44mm、LV60mm、LV
12、EF40%，节段性，节段性室壁运动异常，室壁运动异常，二、二、三尖瓣三尖瓣少少量返流量返流 问题和思考（一）问题和思考（一）该患者为什么有如此严重的左心衰？该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？需要正性肌力药吗？此时能用此时能用受体阻滞剂吗？何时开始用？受体阻滞剂吗？何时开始用？病情变化病情变化 12月月22日转至普通病房，准备行日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗及介入治疗 1212月月2323日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐日
13、中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5T38.5，血常规，血常规 WBCWBC 13.2213.2210109 9/L/L、中性粒、中性粒78%78%。加用抗菌素。加用抗菌素。至至2424日仍间断发热，出现胸闷。心率由日仍间断发热，出现胸闷。心率由6060次次/分分加快至加快至9090次次/分，血压降低（分，血压降低（7070-80/4080/40-50mmHg50mmHg），转入心衰监护病房。，转入心衰监护病房。休克的抢救休克的抢救 颈内静脉穿刺，测中心静脉压颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg12mmHg 停用所有扩血管药物，加用多巴胺停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至逐
14、渐加量至2000g/min)2000g/min)，血压仍不升高（，血压仍不升高（6060-80/4080/40-4545），心率加快至，心率加快至139139次次/分，出现大汗、四肢冰冷、分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。紧急紧急IABPIABP和气管插管呼吸机支持和气管插管呼吸机支持 心电图：心电图：STST-T T的动态变化的动态变化 血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常 血常规：血常规：WBC、25.82109/L、中性粒、中性粒91.4%、RBC 4.011012/LHB 12
15、2g/L、血小板血小板171109/L 心肌酶：心肌酶：CK-MB 66 U/L、ALT 211 U/L、AST 191 U/L TnI：12ng/ml 24.7ng/ml 肾功能：肾功能：Cr 219mol/L 血气分析：严重代谢性酸中毒血气分析：严重代谢性酸中毒 PH 7.260 PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHg SaO2 99.2%BE-9.3mmol/L 乳酸乳酸6.6mmol/L（气管插管后即刻）（气管插管后即刻）肺水肿再次发生肺水肿再次发生 2011-12-24 2011-12-21 超声心动图：超声心动图：LVEFLVEF明显降低明显降低 UCG（2011-
16、12-26）：）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，节段性室壁运动异，节段性室壁运动异常，常，二二尖瓣尖瓣少少量返流，左心功能减低量返流，左心功能减低，心心包包未见异常未见异常 心律失常心律失常 思考和问题（二）思考和问题（二）一次感冒为什么引起如此大的病情变化？一次感冒为什么引起如此大的病情变化？如何治疗心源性休克？如何治疗心源性休克？初步抢救措施和效果初步抢救措施和效果 IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学 升压药：多巴胺（最大升压药：多巴胺（最大2000g/min2000g/min）iviv泵入，肾上腺素泵入，肾上腺素（最大（最大4g/min4g/min）iviv泵入泵入 抗感染：头孢派酮抗感染：头孢派酮+舒巴坦舒巴坦 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右 综合治疗措施综合治疗措施 抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.4ml