1、急性梗阻化脓性胆管炎的急性梗阻化脓性胆管炎的诊治诊治 2014-08-25 胆道解剖概要胆道解剖概要 胚胎期第三周从卵黄囊背侧形成原肠胚胎期第三周从卵黄囊背侧形成原肠，进一步分化形成肝胆胰进一步分化形成肝胆胰 解剖结构之解剖结构之 胆道系统大体位置示意图胆道系统大体位置示意图 肝内胆管肝内胆管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 肝外胆管肝外胆管 胆道胆道 解剖结构之解剖结构之 胆道系统胆道系统 肝内肝内胆管分级胆管分级 I II III 胆总管分段胆总管分段 十二指肠上段胆道十二指肠上段胆道 探查取石部位探查取石部位 解剖结构之解剖结构之 胆囊胆囊 胆囊底胆囊底 胆囊体胆囊体 Heister瓣瓣 胆
2、囊颈胆囊颈 Hartmann袋袋 胆囊管胆囊管 胆囊胆囊及胆囊及胆囊管管先天畸形、先天畸形、变异变异 位置、数目、结构位置、数目、结构 胆囊三角（胆囊三角（CalotCalot三角）三角）解剖结构之解剖结构之 肝门部胆管肝门部胆管 胆管血供来源、走行胆管血供来源、走行 淋巴神经丰富淋巴神经丰富 胆总管（胰段胆总管（胰段）胆总管括约肌胆总管括约肌 胰管括约肌胰管括约肌 乳头括约肌乳头括约肌 胆总管括约肌胆总管括约肌 胰管括约肌胰管括约肌 乳头括约肌乳头括约肌 胆总管（胰段胆总管（胰段）胰管胰管 解剖结构之解剖结构之 胆管十二指肠连接部胆管十二指肠连接部 生理功能之一生理功能之一胆汁的生成和分泌胆
3、汁的生成和分泌 毛细胆管毛细胆管 肝细胞肝细胞 小胆管小胆管 肝内胆管肝内胆管 肝外胆管肝外胆管 门静脉门静脉 小便小便 总量总量1000ml左右左右 肝脏肝脏3/4 3/4 成分成分 胆汁功能胆汁功能 分泌调节分泌调节 病病 因因 常见原因：胆管结石常见原因：胆管结石 其次为：胆道蛔虫其次为：胆道蛔虫 肝内外胆管炎性狭窄肝内外胆管炎性狭窄 胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤 胆肠吻合术后胆肠吻合术后 PTC、ERCP术后术后 病病 理理 机机 制制 基本病理改变：胆道梗阻基本病理改变：胆道梗阻+感染感染 胆道梗阻胆道梗阻 胆管胆管 内压升高内压升高 扩张扩张 感染感染 胆管粘膜胆管粘膜 充血水
4、肿充血水肿 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 粘膜上皮粘膜上皮 糜烂、溃疡糜烂、溃疡 胆小管破裂胆小管破裂 肝内多发脓肿肝内多发脓肿 细菌毒素入血细菌毒素入血 全身化脓感染全身化脓感染 多脏器功能损伤多脏器功能损伤 20cmH20cmH2 2O O 临床表现临床表现 胆道疾病史或胆道手术史胆道疾病史或胆道手术史 夏枯（夏枯（Charcot）三联征）三联征 腹痛、寒颤高热、黄疸腹痛、寒颤高热、黄疸 雷诺（雷诺（Reynolds）五联征）五联征 三联征、休克、中枢神经系统抑制三联征、休克、中枢神经系统抑制 上腹压痛或腹膜刺激征上腹压痛或腹膜刺激征 WBC 升高，中性粒细胞分类升高升高，中性粒细胞分类升高
5、典型临床表现加上低血压或休克即可诊断典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。19831983年标准有以下两项年标准有以下两项 精神症状精神症状 脉搏大于脉搏大于120120/分分 体温高于体温高于39390 0C C或低于或低于36360 0C C 白细胞高于白细胞高于2 2万万/ML/ML 胆汁为脓性胆汁为脓性 血培养阳性血培养阳性 超声影像表现超声影像表现 胆管结石胆管结石 胰头癌胰头癌 PTCPTC影像表现影像表现 治治 疗疗 原则：解除胆道梗阻，通畅引流原则：解除胆道梗阻，通畅引流 非手术治疗：非手术治疗：联合、足量、广谱抗生素联合、足量、广谱抗生素 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 改
6、善并保证器官的良好灌流改善并保证器官的良好灌流 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 目的：解除梗阻、引流胆道目的：解除梗阻、引流胆道 手术方法选择：简单有效手术方法选择：简单有效 手术方法：手术方法：1 1、胆管切开引流、胆管切开引流 2 2、PTCDPTCD 3 3、ERCP/EST/ENADERCP/EST/ENAD 胆管切开引流胆管切开引流 PTCDPTCD ERCP/ESTERCP/EST 病例1 患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；2、胆囊结石伴胆囊炎 入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出
7、现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。病例2 患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。于患者于2014-05-11突发腹痛，而后出现发热，考虑急性胆管炎，于2014-06-12在局麻下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后引流出粘稠胆汁少许。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍。于2014-06-14在全麻下行胆囊切除、胆道探查、T管引流术。术后给予积极抗感染、抑酸、保肝等治疗，给予呼吸机辅助呼吸治疗，患者症状好转，肺功能、肝肾功能及凝血功能好转 谢谢！谢谢！