1、ARDS的机械通气策略 河北大学附属医院重症医学科 陈宁 中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准(草案草案)有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病急性起病,呼吸频数和（或呼吸频数和（或)低氧血症：低氧血症：ALI时动脉血氧分压（时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧吸氧浓度（浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；）；ARDS时时PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X线检查两肺浸润阴影线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水或临床上能除外心源性肺水肿肿 中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂
2、志，2000,23:203 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b 轻度 200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC 中度 100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O 重度 PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O 肺容积明显降低肺容积明显降低
3、 (a)(a)肺泡水肿肺泡水肿 (b)(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低 通气通气/血流比例失调血流比例失调 肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气 ARDSARDS的病理生理的病理生理 CT scanCT scan 7070-80%80%的肺野呈现高密度区的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent(dependent field)field)提示：提示：1.1.参与通气的肺泡区域明显减少参与通气的肺泡区域明显减少(20(20-30%)30
4、%)2.2.肺损伤具有不均一性肺损伤具有不均一性 肺容积减少肺容积减少Small lung Baby Lung 肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低 Reduced range of volume excursion:Low compliance Flattening at low and high volumes:Lower and upper inflection points Volume Pressure NORMAL ARDS 顺应性曲线明显向右下移位顺应性曲线明显向右下移位 肺内分流增加肺内分流增加 肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDSARDS重力依赖区重力依赖区 炎症或不张区炎症或不张区 生
5、理性低氧缩血管反应：障碍生理性低氧缩血管反应：障碍 HEART SP ARDSARDS-GattinoniGattinoni分区分区 1.1.过度通气区或过度通气区或干区干区”baby lungbaby lung 2.2.可复张区或湿区可复张区或湿区 3.3.实变实变区区 ARDS的临床表现 低氧低氧 常为重度常为重度 肺的顺应性下降肺的顺应性下降 机械通气的目的 支持治疗的一部分 改善低氧血症 降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害 避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应 ARDS机械通气内容 通气策略 肺复张（RM）PEEP ARDS通气策略的改变 传统通气：大潮气量
6、（10-15ml/kg），高气道压（40cmH2O），力求达到正常血气 缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机相关性肺损伤的机会高 ARDS通气策略的改变 肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmH2O 小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤 允许性高碳酸血症不是治疗的目标 小潮气量能解决所有问题吗？Over-stretched Shear Injury 小潮气量不能解决剪切伤 导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤 避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一
7、性 方法：RM PEEP 肺复张（RM）指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；Why recuit the lung?RM 的作用的作用 1.扩大肺容积，增加气体交换面积；2.改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调；3.减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿 4.最重要的恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！20 40 60 80 100 Pressure cmH2O 10 20 30 40 60 50 Total Lung Capacity%R=22%R=81%R=100%R
8、=93%肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程 0 0 R=0%R=59%From Pelosi et al AJRCCM 2001 1/5 of“Recruitable”Units 肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程 40 SECONDS 肺复张的两要素肺复张的两要素开放压和时间开放压和时间 临床常用的压力为35-40cmH2O，有的可达60-70cmH2O，个别甚至更高。临床常用时间20-60s，有的可达2min，个别甚至大于5min。肺复张的常用方法肺复张的常用方法 控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法递增法 压力控制法压力控制法(PCV)45 for 40 s
9、 35 Peak 45/16 and 1:2 for 120 s PCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation 1.CPAP模式模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.BIPAP:Ph/PL 30-40cmH2O,20-50s 3.Insp Hold:吸气压吸气压30-40cmH2O，将吸气保持键按，将吸气保持键按住，持续住，持续20-40s 控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)法法 PEEPPEEP递增法递增法 调
10、节气道压上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35cmH2O，吸气压上升到35cmH2O，可只每30s递增PEEP 5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s 递减5cmH2O。PCV法法 不中断通气 提供较高开放压 气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张 如呼吸机模式为BIPAP，Ph设为30-40cmH2O，PL 16cmH2O，维持时间90-120s 肺复张的疗效判定肺复张的疗效判定 判断肺开放的标准（塌陷肺泡400 PaO2/Fi
11、O2300 PaO2/FiO2 的变化0.5%肺泡完全复张的临床标准肺泡完全复张的临床标准-CT Borges JB,Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174.pp 111,2006 动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关(R=0.91)What are the adverse effects of recruitment maneuvers?低血压 颅内压增高-颅脑损伤者禁用 气压伤气胸，纵隔气肿禁用 细菌移位？肺复张过程中应注意什么？RM过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用 出现下列情况应终止
12、:动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5%出现心律失常 维持肺泡于复张状态维持肺泡于复张状态 RMRM的压力水平的压力水平 RMRM的压力越大，呼气末肺的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少泡再萎陷的的数目越少 复张后肺泡通气相对不足复张后肺泡通气相对不足 PEEPPEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素态的最重要因素如何在如何在RMRM后选择合适后选择合适的的PEEPPEEP是目前争议很大的一个问题是目前争议很大的一个问题 PEEPPEEP的作用的作用 防止呼气末肺
13、泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症 消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤 同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿 如何选择合适的如何选择合适的PEEPPEEP和潮气量和潮气量 根据PV曲线选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦 当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积
14、已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。PEEPPEEP水平的设置水平的设置 RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降 PEEPPEEP水平的设置水平的设置 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者
15、20 cmH2O PEEPPEEP水平的设置水平的设置 如果将PEEP设置于20 cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP PEEPPEEP水平的设置水平的设置 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低 ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003
16、;21:2592-7 FiO2 1.0 PEEP 24 FiO2 1.0 PEEP 22 FiO2 1.0 PEEP 20 FiO2 0.9 PEEP 20 FiO2 0.8 PEEP 20 FiO2 0.7 PEEP 20 FiO2 0.6 PEEP 20 FiO2 0.5 PEEP 20 FiO2 0.5 PEEP 18 FiO2 0.5 PEEP 16 FiO2 0.4 PEEP 16 FiO2 0.4 PEEP 14 FiO2 0.3 PEEP 12 FiO2 0.3 PEEP 10 FiO2 0.3 PEEP 8 FiO2 0.3 PEEP 5 升阶梯 降阶梯 PEEP/FiOPEEP/FiO2 2的调整的调整 推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2 其他其他 尽量保留自主呼吸！不推荐常规使用肌松剂 如无禁忌症，机械通气的ARDS患者应采用35-40度半卧位 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者如无禁忌症可考虑采用俯卧位通气 保留