1、 护理查房护理查房 相关知识 护理问题 护理措施 讨论 目录目录 病程介绍 相关知识相关知识 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎 概述概述 定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染性细菌感染 病因：胆道梗阻病因：胆道梗阻结石结石 细菌感染细菌感染胃肠道胃肠道十二指肠十二指肠胆道胆道 临床表现临床表现 Charcot三联症：突发性右上腹持续性疼痛、三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸寒战、高热、黄疸 Charcot五联症：休克、中枢神经系统抑制五联症：休克、中枢神经系统抑制
2、 实验室检查 血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如红素升高，肝功异常（如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度的升高）。等均有不同程度的升高）。B超、超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。内的病变。【治疗措施】因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即院治
3、疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。手术。治疗原则治疗原则 手术手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。染。术后护理术后护理 术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下可以给
4、予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动 术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐 密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报 T型管引流的护理 做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会T管自我护理 T型管引流的护理：型管引流的护理：1）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固）妥善固定，保持清洁：盘绕引流管，并用胶布或别针固定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防定在腹带或衣服上，指导病人活动，翻身时注意引流管以防牵拉滑脱。牵拉滑
5、脱。2）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促）维持有效引流：保持引流系统低于手术切口水平，以促进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁进胆总管在水肿情况下的胆汁引流，并预防胆汁反流或胆汁渗漏。置病人于以渗漏。置病人于以半卧位半卧位促进胆汁借重力作用引流。定时促进胆汁借重力作用引流。定时自自上而下挤捏上而下挤捏引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。引流管，以防结石残渣或脓血块等堵塞管道。3）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术）观察并记录引流物的颜色、量和性状：正常情况下，术后第一个后第一个24小时内小时内T管引流量可达管引流量可达300500ml/d，进食
6、后每，进食后每天可达天可达600700ml/d，之后引流物逐渐减少至约，之后引流物逐渐减少至约200ml/d。术后初期可带有少量血性液体，术后初期可带有少量血性液体，12天后为棕绿色或黄褐色天后为棕绿色或黄褐色。放置放置T管的目的管的目的 拔管指征拔管指征 1、一般“、一般“T”管留置达管留置达2周左右，可使“周左右，可使“T”管周围形成一管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“坚实的纤维窦道，拔除“T”管后胆汁不会渗漏腹腔引起管后胆汁不会渗漏腹腔引起胆汁性腹膜炎。胆汁性腹膜炎。2、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况、引流量减少、色清、体温正常、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽
7、加深。改善、食欲增进、大便色泽加深。3、术后、术后10日左右试夹管日左右试夹管1-2d，观察有无腹痛、腹胀、发，观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸。热、黄疸。4、T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁结石，造影后继续引流胆汁1-2d，减少造影后的反应和，减少造影后的反应和继发感染，造影后如有结石残留继发感染，造影后如有结石残留6周后来院行胆道镜检查周后来院行胆道镜检查 5、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹、拔管后的观察：了解患者的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更痛、发热
8、、黄疸，如有局部渗漏无需特殊治疗，及时更换敷料即可，换敷料即可，3-5d可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄可自愈。如有腹痛、腹胀、发热、黄疸等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。疸等，提示胆漏，执行胆漏护理常规。出血的观察 1.术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血压术后心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、心率肢湿冷、心率120次次/min，应及时报告医生。，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液
9、体颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续，连续3-4h，应及时报告医生。，应及时报告医生。3.观察切口有无渗血观察切口有无渗血 4.观察尿量的变化观察尿量的变化 胆瘘如何观察及处理胆瘘如何观察及处理 腹部体征的观察 观察腹腔引流液的颜色、量、性状 切口敷料的观察 个案查房个案查房 病程介绍病程介绍 姓名：陈宽甫姓名：陈宽甫 性别：男性别：男 年龄：年龄：79岁岁 诊断诊断:急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院急性胆囊炎。发热，肤目黄染三天入院 既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，既往史：胆囊结石及胆囊炎，前列腺手术史，肾功能不全，否认“糖尿病、高血压”病
10、史。否认“糖尿病、高血压”病史。过敏史：否认食物及药物过敏史过敏史：否认食物及药物过敏史 家族史：无家族史家族史：无家族史 现病史现病史 患者于三天前进食后出现发热，测体温患者于三天前进食后出现发热，测体温4040度，伴畏寒、寒战，度，伴畏寒、寒战，皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡皮肤及巩膜黄染，伴尿黄，恶心、呕吐胃内容物，不含咖啡渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所渣样物质，伴纳差，无明显腹痛，无反酸嗳气，于院外诊所静滴药物（具体不详），症状未见好转，随来我院。病程中静滴药物（具体不详），症状未见好转，随来我院。病程中无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差
11、，大小便失禁。无胸闷，心前区疼痛，无反酸，嗳气，纳差，大小便失禁。查体：查体：BP:120/85mmHg,BP:120/85mmHg,神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度神志清楚，精神可，皮肤及粘膜中度黄染，黄染，HR:78HR:78次次/分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿分，心律齐，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，罗音，MurphysMurphys征阳性，未触及包块。其他方面无异常征阳性，未触及包块。其他方面无异常。8 8月月2222号号 MRCP示胆总管结石，肝左叶胆管结石伴胆管扩张，胆囊炎、胆囊 积液；胆总管结石继发胆总管扩张。上腹CT示壶腹部 占位，肝内胆总管结石伴胆总管扩张 8 8月
12、月2323号号 HR134次/分，血压下降至67/48mmHg,血气示：Ph:7.30,Pco218,po263,Na133,K2.7,乳酸9.9，Sao289,病情较重转入肝胆外科行“剖腹探查+胆总管切开取石术+T管引流术”因出现多器官功能衰竭，术后转入ICU 转入时转入时 浅昏迷，后神志转清，烦躁，力月西镇静气管插管接呼吸及辅助呼吸，粉红色泡沫痰，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿罗音。HR123次/分，BP130/84mmHg,后出现血压下降，低至77/42mmHg,予去甲肾上腺素微泵维持。SPO260%，下午行股静脉穿刺，予CRRT治疗，治疗中患者血压剧烈波动，予血浆维持循环。皮肤黏膜及巩膜
13、中度黄染，腹部敷料包扎完好，少量渗血，留置T管一根，引黄绿色胆汁，肝下留置腹腔引流管一根.神 经 系 统：神 志 清神 经 系 统：神 志 清，瞳 孔 左瞳 孔 左=右右=2 m m,光 感 敏光 感 敏 呼吸系统：间断呼吸机无创呼吸呼吸系统：间断呼吸机无创呼吸NPPV+PSV,Fio240%,P S/P E E P 8/4 c m H2O，鼻 导 管 吸 氧鼻 导 管 吸 氧 5 L/m i n S P O29 5%，呼 吸 频 率呼 吸 频 率 2 5 次次/分 左 右分 左 右 循环系统：循环系统：BP130/65mmHg左右左右，Hr70次次/分左右分左右，CVP1mmHg 消化 系统
14、：留 置胃 管消化 系统：留 置胃 管，可经 口进食可经 口进食 泌 尿 系 统：留 置 导 尿 管泌 尿 系 统：留 置 导 尿 管，引 流 黄 色 尿 液 少 许引 流 黄 色 尿 液 少 许 其其 他他:T管在位管在位，引出黄色液体引出黄色液体，肝下腹腔引流管在位肝下腹腔引流管在位 腹部切口敷料覆盖腹部切口敷料覆盖，少许渗出液少许渗出液 治疗 呼吸支持：呼吸机辅助呼吸 完善相关检查：查血，体液，CT等 扩容升压：血管活性药物，胶体等 抗感染：抗生素等 化痰护胃：氨溴索，泮托拉唑等 营养支持 CRRT 阳性资料 22 23 24 25 27 28 体温 39.8 40 37.9 36.5
15、36.8 36.7 白细胞 169/l 169/l 309/l 249/l 199/l 219/l 红细胞 3.812/l 3.3812/l 3.812/l 3.4712/l 2.812/l/尿素 9.8mmol/l 11.3mmol/l 12.3mmol/l 9.44mmol/l/9mmol/l 肌酐 255.7ummol/l 302.7ummol/l 194.7ummol/l 正常/84.7ummol/l 钾 2.56mmol/l 2.7mmol/l 正常 2.8mmol/l 正常 正常 血小板 142 109/l 92 109/l 5 109/l 71 109/l 30109/l 白蛋白
16、/25.3g/l 27.5g/l 28.3g/l 48.3g/l /主要护理诊断 体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减压有关体液不足：与感染性休克、禁食、胃肠减压有关 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 酸碱、水电解质失衡酸碱、水电解质失衡 潜在并发症：出血潜在并发症：出血、胆瘘、胆瘘 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 体温过高体温过高：与感染有关：与感染有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 T管等引流管护理管等引流管护理 CRRT护理护理 心理护理心理护理 体液不足体液不足 体液不足：与高热、禁食、胃肠减压有关。体液不足：与高热、禁食、胃肠减压有关。（1）加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及）加强观察：严密监护生命体征和循环功能，及时准确记录出入水量。时准确记录出入水量。（2）遵医嘱遵医嘱补液扩容补液扩容及输血及输血治疗治疗（3）测量中心静脉压）测量中心静脉压及尿量及尿量（4）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 气体交换受损 清理呼吸道无效 护理措施 1、观察口唇颜色，面色，听肺部情况 2、监测生命体征，氧饱和度及呼吸机实