1、急性心肌梗塞的急救与护理急性心肌梗塞的急救与护理 李艳君李艳君 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠状动脉阻塞或痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。急性心肌梗死（AMI)：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。常见原因：冠脉粥样硬化基础上继发血栓形成。急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死三种类型 心脏的解剖学 冠状动脉供血范围冠状动脉供血范围 右冠状动脉 右心房 右心室 室间隔后1/3 部分左心室隔壁 左冠状动脉 左心室前壁、部分右心室前壁、室间隔前2/3 美国 心脏病是主要的死亡原因 每年有7
2、5万人次因心肌梗死住院 近25年来急性心肌梗死死亡率下降明显 我国 近年发病率逐渐上升 城市高于农村 冬季较多 原因原因 粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血 血管持续痉挛 管腔内血栓形成 冠状动脉 粥样硬化 管腔狭窄 侧支循环 未充分建立 心肌严重而 持久地缺血 心肌梗死 病理 心肌病变 凝固性坏死 肌溶解灶 肉芽组织形成 纤维化 形成瘢痕 诱发因素：约1/2患者有明确诱因 剧烈运动 过度疲劳 情绪波动 暴饮暴食 天气寒冷 便秘 临床表现 前驱症状：半数以上有先兆 乏力 胸部不适 活动时心悸 烦躁 心绞痛（新发或加重）及时处理先兆不适，可使部分患者避免发生心肌及时处理先兆不适，可使部分患者
3、避免发生心肌梗死梗死 症状 疼痛：最先出现，多发生在清晨。较心绞痛程度更疼痛：最先出现，多发生在清晨。较心绞痛程度更重、时间更久（数小时或数天）、重、时间更久（数小时或数天）、休息或含用硝酸休息或含用硝酸甘油不能缓解甘油不能缓解。伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。全身症状：发热（38度左右，很少超过39度，持续约一周）胃肠道：恶心、呕吐、呃逆 休克：20病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休克发生的主要原因有：由于
4、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次，剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外，有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在 心律失常：约7595的病人伴有心律失常，多见于起病12周内，而以24小时内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见，室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗塞。心力衰竭：梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严
5、重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。特殊检查特殊检查 心电图心电图 特征性改变 Q波心肌梗死 宽而深的Q波(病理性Q波)ST段抬高呈弓背向上型 非Q波心肌梗死 无病理性Q波 ST段压低0.1mV 对称性T波倒置 心肌梗死的心电图定位诊断 前间壁：V1,V2,V3 局限前壁:V3,V4,V5 前侧壁:V5,V6,V7 广泛前壁:V1-v5 下壁:II,III,aVF 下间壁:V1,V2,V3,II,III,aVF 下侧壁:V5,V6,V7 高侧壁：aVL,I 正后壁：V7,V8 右室；v3R V4R V5R V1 心肌梗死
6、心肌梗死 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗 右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗 实验室检查 非特异性：非特异性：白细胞增多 中性粒细胞增多 血沉增快 实验室检查 血清酶学检查血清酶学检查 肌酸激酶（CK）的同工酶CK-MB和乳酸脱氢酶（LDH）的同工酶LDH1诊断的特异性最高 肌钙蛋白（TnT）：是心肌坏死最特异最敏感的指标。心肌特异性酶谱变化的时间顺序心肌特异性酶谱变化的时间顺序 变化变化 肌酸激酶肌酸激酶 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 升高时间升高时间 起病6小时内起病6小时内 起病6起病612小时12小时 起病8起病810小时10小时 高峰时间高峰时间 24小时2
7、4小时 242448小时48小时 2 23日3日 恢复时间恢复时间 3 34日4日 3 36日6日 1 12周2周 常见并发症 心律失常 在急性心肌梗死(AMI)的各种并发症中，以心律失常发生率最高。按起病后3天监测结果，发生率高达90%以上，多发生于起病24h内。室性心律失常最多见，心脏破裂 心脏破裂最常发生于心室游离壁，其次是室间隔穿孔，而乳头肌断裂极少见。在AMI患者中发生心室游离壁破裂同时并发室间隔穿孔或乳头肌断裂情况非常罕见。心脏破裂是心脏破裂是AMI早期早期死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一 心室室壁瘤 心室室壁瘤是ST段抬高性AMI中较常见的并发症之一.心室室壁瘤就是梗死区坏死
8、的心室壁呈瘤样的向外膨出，在心脏收缩期更为明显 心力衰竭 是急性心梗常见而重要的并发症之一 休克 心源性休克系指直接由心室泵功能损害而导致的休克综合征，是急性心肌梗死中最严重的并发症。乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞 心肌梗死后综合征：发生率约心肌梗死后综合征：发生率约10。心肌。心肌梗死后数周至数月出现，可反复发生，如梗死后数周至数月出现，可反复发生，如心包炎、胸膜炎或肺炎心包炎、胸膜炎或肺炎 治疗 治疗原则治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死范围扩大 及时处理并发症，防止猝死 治疗 监护和一般治疗监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理
9、 镇痛 硝酸甘油 阿司匹林 治疗 再灌注治疗再灌注治疗：使闭塞的冠状动脉再通、心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活，或坏死范围减小。溶栓治疗 介入治疗（PCI）冠脉搭桥 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓药物在症状出现后1-2小时开始用药效果最好 尿激酶 链激酶 重组型组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）rt-PA 急性心肌梗死 发病6小时内-90分钟加速给药法 发病6-12小时-3小时给药法 溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症:最近最近6 6个月内有一过缺血发作个月内有一过缺血发作;正接受口服抗凝药物治疗正接受口服抗凝药物治疗;妊娠或产后一周妊娠或产后一周;不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺;创伤性复苏创
10、伤性复苏;难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg);180mmHg);晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病;感染性心内膜炎感染性心内膜炎;消化性溃疡活动消化性溃疡活动期期 溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症:出血性脑卒中或随时可能发生的不明原因的出血性脑卒中或随时可能发生的不明原因的脑卒中脑卒中;最近最近6 6个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中;中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤;近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或3 3周内有头颅损伤周内有头颅损伤;1 1月内有消化道出血史月内有消化道出血史;已知有凝血障碍性疾病已知有凝血障碍性疾病;主动脉夹层主动脉夹层 其他
11、合并药物治疗其他合并药物治疗 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他治疗 促进心肌代谢药物 极化液疗法 右旋糖酐 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂 抗凝疗法 七、护理措施 1 基础护理 患者置于监护室中，发病早期，嘱病人绝对卧床休息，谢绝探视避免病人情绪激动，以减少心肌耗氧量，促进心肌愈合，卧床的时间根据病情而定，该病人肥胖有心律失常及呼吸困难等心衰情况，应卧床12周，后取半坐位，第4周在床边活动，注意口腔护理，每日早、晚各1次，同时也要注意皮肤护理，因心梗病人汗多，要及时更衣，勤翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生，应垫海绵床垫，因海绵垫弹性较好，柔软，平整可减轻皮肤局部压力，对长期卧床病
12、人局部皮肤受压起到缓冲作用。并保持室内的温、湿度，安静舒适。2 吸氧 心肌梗死的病人常呈低氧血症，吸氧可增加心肌血氧供给，改善心肌缺氧，缩小梗死范围。持续吸氧，用鼻塞法给氧流量为56L/min，疼痛减轻或症状消失后氧流量调为34L/min，病情平稳后可间断吸氧，最后可以必要时给氧，护士应向病人及家属解释合理吸氧的重要性，注意湿化瓶的消毒，定时更换鼻导管，保持鼻导管通畅，保证有效氧的吸入。3 镇静、镇痛 剧烈的胸痛使病人烦躁不安，紧张恐惧等情绪恶化，增加心肌耗氧量而加重梗塞面的扩展，影响疗效，故肌注度冷丁50100mg可以迅速缓解心绞痛，不能入睡者可肌注地西泮10mg,以缓解稳定病人情绪，降低心
13、肌耗氧量，防止心肌损伤面扩大，充足的睡眠可以促进神经细胞机能的恢复，使心脏得以更好的休息，利于身体康复。4饮食护理 养成良好的生活习惯2，心肌梗死病人宜以清淡，低脂，低胆固醇，高能量，高维生素易消化的流质半流质软食，少量多餐细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食，忌辛辣发酵等刺激性食物，以减小便秘及腹胀，防止加重心脏负担。5 预防便秘 许多心梗病人常因便秘排便困难诱发心律失常、心绞痛、心衰或心脏骤停，因此，护士要耐心指导病人习惯床上大小便，多吃新鲜蔬菜水果防止便秘。有便秘情况可食用香蕉或蜂蜜（无糖尿病史），也可饮番泻叶或口服石蜡油1020ml,或开塞露肛塞等。6 心理护理 情绪是人的一种内心感受，在心理活动中占重要地位，而心血管疾病是受心理因素影响最为明显的疾病，往往病人都有不同程度的悲观情绪和恐惧心理，在护理时，应耐心细致观察病人的言谈，举止及表情，据病人的不同情况对病人进行不同的安慰，解释，开导讲解紧张情绪能加重病情，从根本上解除病人的恐惧心理，建立一种健康的心理环境，提高患者的自我护理能力，改善患者的机体功能，积极配合治疗，提高生活质量。预后 梗死范围的大小梗死范围的大小 侧支循环的情况侧支循环的情况 治疗是否及时治疗是否及时 急性期住院死亡率 30 15 6.5%谢谢 谢！谢！