1、 王在青王在青 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）图示 左冠状动脉主干左冠状动脉主干 左回旋支左回旋支 左前降支左前降支 右冠状动脉右冠状动脉 病因和发病机制病因和发病机制 一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）塞）严重狭窄。严重狭窄。斑块破裂斑块破裂 血小板粘附血小板粘附 血小板激活血小板激活 血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛 微血栓引起微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞动脉引起血栓完全堵塞动脉引起STEM
2、I AMI发病机制发病机制 Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 二二 诱因诱因 6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时 饱餐饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等 病理演变病理演变 心肌病变：心肌病变：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死
3、心肌凝固性坏死 6h后后梗死灶变白梗死灶变白 12 w 开始吸收开始吸收、纤维化纤维化 34w 瘢痕愈合瘢痕愈合 OMI）诊断思路 缺血症状缺血症状 特征性心电图特征性心电图 心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物 AMI 1.疼痛疼痛 2.放射痛放射痛 典型缺血典型缺血症状症状 1.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 2.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降，
4、心排血量急剧下降所致所致 4.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严。严重者可发生肺水肿重者可发生肺水肿 其他症状其他症状 定位诊断定位诊断 定位诊断定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL aVL V V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间前间壁壁V V1 1-3 3 广泛前壁广泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7 7-9 9 右室右室 V V4R4R-V V5R5R ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性前间壁急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超
5、急性期）STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移 急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死 心电图表现心电图表现 ST段抬高 急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死 病理性病理性Q波波 非ST段抬高型心肌梗死 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：诊断依据：新发生的新发生的STT改变持续改变持续24小时以上。小时以上。STST段压低或段压低或T T波改变标准：波改变标准：两个相邻导联上新出现两个相邻导联上新出现STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个
6、相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV.0.1mV.1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的意义：段抬高的意义：右胸导右胸导联联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以和特异性，其中又以V4RV4R导联的价值最高。目导联的价值最高。目前认为前认为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.05mv0.05mv，诊断右，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性冠状动脉近段阻塞的敏感性82100%82100%，特异性，特异性6877%6877%。但。但STST段抬高持续时间短暂，约一半患段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛者胸痛1212小时后即
7、消失。小时后即消失。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。急性右心室肌梗死的心电图诊断 实验室检查实验室检查:血清坏死标志物血清坏死标志物
8、 心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 持续时间 cTnT或I 34小时 1124小时 2448小时 710天 1014天 CK-MB 4小时 1624小时 34天 Mb 2小时 12小时 2448h CK 6小时 12小时 34天 AST 612小时 24小时 36天 LDH 810小时 23天 12周 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 其他检查其他检查 从3:2模式转变为1+1模式 1.1.缺血性胸痛的病史缺血性
9、胸痛的病史 2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演心肌缺血及坏死的心电图动态演变变 3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断成立 3:23:2模式模式 急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1模式模式 第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CKCK-MBMB）的升）的升降回落降回落 第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段
10、抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波 1+1诊断模式诊断模式 鉴别诊断鉴别诊断：-心绞痛心绞痛 -急性心包炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主动脉夹层主动脉夹层 （1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟，小于分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现 （3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊
11、可闻及）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音心包摩擦音（3）心电图除）心电图除avR外外胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。（1）可突发胸廓中心部位撕裂）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部较广，常向背部、腰部及上腹部放射。放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可检查可见主动脉夹层征象。见主动脉夹层征象。胸痛开始即到高峰，常放射胸痛开始即到高峰
12、，常放射到背、腹、腰和下肢，两上肢到背、腹、腰和下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变，血心肌坏死电图无特异改变，血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。图、核磁共振等可以鉴别。乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂心脏破裂 75岁岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证但一般情况好且无溶栓禁忌证者者。溶栓治疗溶栓治疗 2 2）禁忌证）禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层 长时
13、间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇孕妇 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 血压血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2 2h h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CKCK-MBMB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2 2h h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常（室性心律失
14、常或传导阻滞等室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于限于冠状动脉内溶栓治疗者冠状动脉内溶栓治疗者）非ST段抬高的AMI的治疗 溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化性血栓以阻塞血管，导致病情恶化不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 室早室早/室速：利多卡因室速：利多卡因立即立
15、即iviv VfVf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:阿托品阿托品/起搏起搏 控制休克控制休克 补液补液/升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 抗血小板治疗 1 1）阿司匹林：怀疑）阿司匹林：怀疑AMIAMI但没有用过阿司匹林的患者即但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服可嚼服300mg300mg，以后每日，以后每日7575-325mg325mg维持维持,一级和二级一级和二级预防以预防以7575-150mg/d150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘）
16、，血友病、严重的未控制的高血不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2 2）ADPADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCIPCI术以术以后的患者可与阿司匹林合用首剂后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg300mg，然后，然后75mg/d75mg/d，疗程，疗程9 9-1212个月个月 ACEI、ARB和他汀的应用 目前研究已明确目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的有助于改善恢复期心肌的重构，减少重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期定后早期使用，小