1、 中日友好医院 心内科 罗荷 2012年9月22日 急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略 病例:STEMI伴消化道出血 患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊 ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml 既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml 血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心率7585bpm 下一步 棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架:BMS？DES？抗栓治
2、疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜 随着随着ACSACS抗抗栓栓力度增强，力度增强，缺血事件缺血事件，而出血并发症，而出血并发症 Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.大出血大出血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI)死亡死亡 P值值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 31天天 输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天 HR(95%C
3、I)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血 Eur Heart J.2009;30:1457-1466.心梗合并消化道出血的发生率 UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225 消化道出血合并心梗的发生率 入住ICU的严重消化道出血患者 1025%
4、发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520%Chest 1998;114:1137-42.1999;74:235-41 急性心肌梗死致急性心肌梗死致消化道消化道出血的可能机制出血的可能机制 急性心肌梗死 消化道出血消化道出血 应激性溃疡 抗凝抗血小板药物使用 低血压 肠系膜动脉收缩 胃肠道血流减少 心脏泵衰竭 恶性心律失常 出血 溃疡 糜烂 溃疡 糜烂 出血 溃疡 糜烂 消化道出血 低血容量 心动过速 HGB携氧下降 心脏低灌注 供需失衡 交感兴奋 凝血系统激活 消化道出血致急性心肌梗死的可能机制消化道出血致急性心肌梗死的可能机制 血栓形成 冠脉收缩 斑块破裂 心肌梗死心肌梗死 心梗&出血的预
5、防 识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施 2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（出血风险（CRUSADECRUSADE）GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurhea
6、rtj/ehr236 ESC 2011ESC 2011最新出台最新出台NSTENSTE-ACS ACS 指南指南 首次推荐首次推荐CRUSADECRUSADE出血评分出血评分 CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器 Circulation 2009;119;1873-1882 ESC 2011ESC 2011最新出台最新出台NSTENSTE-ACS ACS 指南指南 首次推荐首次推荐CRUSADECRUSADE出血评分出血评分 Am J Crit Care 2011;20:218-225 心梗合并消化道出血的危险因素*60ml/min/1.73m2*Am J Emerg Med(2007)
7、25,406413 消化道出血合并 无症状性心肌梗死的预测因子 敏感性敏感性 96.6%96.6%特异性特异性 86.4%86.4%预防措施 心肌梗死后 监测血常规、大便常规 PPI 抗凝、抗血小板力度 PCI：择期或单纯球囊扩张 支架：BMS或某些DES 消化道出血后 监测ECG、心肌酶 及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注 2011ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)心梗&消化道出血的治疗 血运重建 抗凝抗血小板治疗
8、PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施 Bleeding Thrombotic 1.血运重建 紧急介入治疗（2小时）（IC）在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定）早期介入治疗(140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（109139分 网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE 2.抗凝抗血小板治疗 抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板：无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 出血危及生命全停 12天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 3.P
9、PI3.PPI降低氯吡格雷的益处？降低氯吡格雷的益处？2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205)氯吡格雷-PPI相互作用并无定论 2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率
10、 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效 PPIPPI的药代动力学的药代动力学 对CYP 2C19的抑制强度 泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑 4.输血（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：1.在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标910g/L 3.大量失血患者可同时口服补铁 5.内镜检查与治疗 获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗，减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分层
11、依据 为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息 血流动力学稳定后是关键！血流动力学稳定后是关键！急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查 Patrick Yachimski，Dig Dis Sci.2009 April;54(4):701711 既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee，American Journal of Emergency Medicine(2007)25,4952 6.其他治疗措施 内镜下注射肾上腺素 口服凝血酶 铋剂、硫糖铝、吉法酯 保
12、护胃黏膜、促进溃疡愈合 是否存在较高死亡险？消化道大出血、休克 限制性输血治疗 HGB8g/L才输血 危重患者宽松的输血治疗输血目标HGB10g/L 质子泵抑制剂 停用抗血小板治疗24小时 24小时之内行内镜检查/治疗 评估停用抗血小板治疗后 支架内血栓的风险a 评估消化道继续出血的风险b Rockall评分5 继续双重抗血小板治疗 Rockall评分5 停阿司匹林，继续氯吡格雷争取2周内恢复阿司匹林 持续消化道出血 停用阿司匹林及氯吡格雷争取12周恢复氯吡格雷 图1.PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病，肾功能衰竭，支架长度20mm，近期PCI（金
13、属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。Cardiovascular Revascularization Medicine 10(2009)3644 RockallRockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分 积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 0分 1分 2分 3分 年龄 100mmHg，心率100次/分 低血压-收缩压100次/分 伴发疾病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变，Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶
14、性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血 Gut 1996;38:31621 特殊情况的出血风险管理特殊情况的出血风险管理 发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积25%、血红蛋白计数8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64 2011ESC血栓工作组血栓工作组对出血的管理策略对出血的管理策略 病例（续）STEMI伴消化道出血 消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液 波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便 HGB 95g/L 102g/L 入院10天后阿司匹林，出院 小结 足够重视 AMI+GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗 个体化 权衡利弊 临床获益 最大化 谢 谢