1、急性心肌梗死新定义急性心肌梗死新定义(全球统一定义全球统一定义)主要内容主要内容 急性心肌梗死新定义急性心肌梗死新定义(全球统一定义全球统一定义)急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期 主要内容主要内容 急性心肌梗死新定义(全球统一定义全球统一定义)急性心肌梗死心电图再分期 急性急性心肌梗死定义心肌梗死定义 为在冠状动脉病变的基础上，发生为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。坏死。1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史 2.2.心肌缺血及坏死的心电图
2、动态演变心肌缺血及坏死的心电图动态演变 3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物心肌坏死的血清心肌生化标志物(以以CKCK和和CKCK-MBMB为主为主)浓度的动态改变浓度的动态改变 3:23:2模式模式 急性急性心肌梗死心肌梗死诊断标准诊断标准 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白(cTn)(cTn)的推广应用的推广应用 影像学技术的发展影像学技术的发展 临床实践、医疗保健和科研的需求临床实践、医疗保健和科研的需求 人们对心肌梗死有了更新的认识人们对心肌梗死有了更新的认识 欧洲心脏病学欧洲心脏病学(ESC)美国心脏病学美国心脏病学(ACC)美国心脏协会美国心脏协会(AHA)世界心脏联盟世界心脏联盟(WHF)
3、全球心肌梗死全球心肌梗死工作组工作组 心肌梗死新定义心肌梗死新定义 (全球统一定义全球统一定义)心肌梗死新定义心肌梗死新定义 因缺血引起因缺血引起 的心肌坏死，的心肌坏死，均为心肌梗死均为心肌梗死 任何大小任何大小 有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT或或CKCK-MBMB）的升降回落）的升降回落 下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状 心电图：新的心电图：新的ST-T改变、或改变、或 新出现的新出现的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生存活心肌丢失或节段性室壁运新发生存活心肌丢失或节段性
4、室壁运 动异常的影像学证据动异常的影像学证据 急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断标准标准 生化指标生化指标 临床表现临床表现 心电图心电图 影像影像 有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT或或CKCK-MBMB）的升降回落）的升降回落 最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白(cTnIcTnI，cTnTcTnT)升高升高,其中至少一次数值超过参考数值上限的其中至少一次数值超过参考数值上限的9999百分位值百分位值 急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断标准标准 第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT
5、或或CKCK-MBMB）的升降回落）的升降回落 第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状 心电图：新的心电图：新的ST-T改变、或改变、或 新出现的新出现的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生存活心肌丢失或节段性室壁运新发生存活心肌丢失或节段性室壁运 动异常的影像学证据动异常的影像学证据 1+11+1诊断模式诊断模式 急性心肌梗死新诊断标准急性心肌梗死新诊断标准 从从3:23:2模式模式转变为转变为1+11+1模式模式 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 3:2 3:2 1+11+1 急性心肌梗死诊断新模式
6、急性心肌梗死诊断新模式 3:23:2模式：模式：1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史 2.2.心肌缺血及坏死的心电心肌缺血及坏死的心电图动态演变图动态演变 3.3.心肌坏死的血清心肌生心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改化标志物浓度的动态改变变 三条中两条符合急性心三条中两条符合急性心梗诊断成立梗诊断成立 1+11+1诊断模式诊断模式 第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CKCK-MBMB）的升降回落）的升降回落 第二个第二个1 1 下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状 心电图：新的心电图：新的
7、ST-T改变、改变、或新出现的或新出现的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生存活心肌丢失或节段新发生存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据性室壁运动异常的影像学证据 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 心心肌缺心心肌缺血血 稳定期稳定期 肌缺血肌缺血 稳定期稳定期 心肌缺血心肌缺血 稳定期稳定期 心肌缺血心肌缺血 稳定期稳定期 心肌缺血心肌缺血 不稳定期不稳定期 急性心肌急性心肌 梗死期梗死期 心肌梗死心肌梗死 恢复期恢复期 心肌梗死心肌梗死 慢性期慢性期 心肌酶和心肌酶和 生化标志物生化标志物 无变化无变化 无变化无变化 TnI/CK-MBLD
8、HAST 心电图心电图 有变化有变化 有变化有变化 显著变化显著变化 有变化有变化 有变化有变化 在在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高，时升高，而在不稳定性心绞痛和而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMI的标志的标志性诊断，而心电图则不同。性诊断，而心电图则不同。无变化无变化 无变化无变化 1+11+1诊断新模式的出现：诊断新模式的出现：心肌坏死后新的生化标记物 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 cTnI、cTnT出现出现 更迅速、更敏感、更特异更迅速、更敏感、更特异 急性心肌梗死诊断新模式
9、急性心肌梗死诊断新模式 1+11+1诊断新模式的出现：诊断新模式的出现：心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（I或或T）是较新的心肌坏死生化）是较新的心肌坏死生化 标记物标记物 1.敏感性高敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小：可以反映显微镜下才能见到的小 灶性心肌坏死灶性心肌坏死 2.特异性强特异性强：心脏几乎：心脏几乎100%3.心梗后心梗后2-3h增高，维持增高，维持7-10d以上以上 4.增高增高2倍倍有意义有意义 1+11+1诊断模式：诊断模式：使急性心梗的诊断使急性心梗的诊断从三足鼎立变为以心肌从三足鼎立变为以心肌生化标志物升高为主要生化标志物升高为主要的诊断依据的诊断依据 急性心肌梗死诊
10、断新模式急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增 高，微梗死的诊断成为现实高，微梗死的诊断成为现实 根据心梗范围的大小分型：根据心梗范围的大小分型：显微镜下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗微梗，局灶性坏死），局灶性坏死）梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积小面积心梗心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积大面积心梗）心梗）急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 新模式的优势新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳定性心绞过去诊断为严重的稳定性或不稳定性心绞痛病人，凡痛病人，凡心肌坏死标志物升高者心肌坏死标志物升高
11、者均应诊均应诊断为小灶性心梗，使心梗临床诊断的敏感断为小灶性心梗，使心梗临床诊断的敏感性增高。性增高。有利于再梗的诊断有利于再梗的诊断 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 利用心肌坏死标志物诊断急性心肌梗死时利用心肌坏死标志物诊断急性心肌梗死时 需要注意：需要注意：1、cTnTn、CKCK-MBMB升高的同时，必须有急性心肌缺血升高的同时，必须有急性心肌缺血 的其他临床证据，才能诊断心肌梗死。的其他临床证据，才能诊断心肌梗死。2 2、尽管生化标志物的升高反映了心肌有坏死，但它不、尽管生化标志物的升高反映了心肌有坏死，但它不能提示心肌坏死的病因和机制。能提示心肌坏死的病因和机制。3 3
12、、最佳的生化标志物是、最佳的生化标志物是cTnIcTnI或或cTnTcTnT，如果不能检验如果不能检验cTncTn，CKCK-MBMB是最佳的替代指标是最佳的替代指标,CK,CK总值不被推荐总值不被推荐.急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 急性心肌缺血急性心肌缺血 心梗诊断新模式：心梗诊断新模式：提高了心肌标志物在心梗诊断中的提高了心肌标志物在心梗诊断中的 地位地位,但不意味着心电图诊断作用的下降。但不意味着心电图诊断作用的下降。应当充分认识应当充分认识:心肌坏死生化标志物诊断作用有局心肌坏死生化标志物诊断作用有局 限性，限性，其仅在急性心梗发生后一段时间升其仅在急性心梗发生后一段时
13、间升 高（高（2 2-3h3h至至7 7-14d14d），），对心肌梗死诊断有显对心肌梗死诊断有显 著的时间依赖性著的时间依赖性,但但心电图与其相反心电图与其相反。急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 （1 1）心电图改变出现较早，利于心梗更早期）心电图改变出现较早，利于心梗更早期 诊断及干预诊断及干预 （2 2）不仅定性，而且定位）不仅定性，而且定位 （3 3）不仅诊断，还能分期）不仅诊断，还能分期 （4 4）尚有预后判断价值）尚有预后判断价值 急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新
14、模式 ECGECG诊断急性心肌梗死的标准主要有如下诊断急性心肌梗死的标准主要有如下2 2条：条：（1 1）相邻的两个导联新出现）相邻的两个导联新出现STST段抬高，段抬高，V V1 1和和V V2 2导联男性导联男性 0.2mV、V V1 1和和V V2 2导联女性抬高导联女性抬高0.15mV、其他、其他 导联抬高导联抬高0.1mV。（2 2）相邻的两个导联新出现水平或下斜型）相邻的两个导联新出现水平或下斜型STST段压低段压低 0.05mV和和/或在以或在以R波为主或波为主或R/S1的的两个相邻两个相邻 导联导联T T波倒置波倒置0.1mV。急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式 影像
15、技术影像技术 超声心动图、放射核素心室成像、超声心动图、放射核素心室成像、心肌灌注扫描、磁共振成像、心肌灌注扫描、磁共振成像、正电子发射及计算机断层扫描（正电子发射及计算机断层扫描（PETPET）、）、CTCT等。等。急性心肌梗死新定义急性心肌梗死新定义 由于心肌缺血引起任何大小面积的由于心肌缺血引起任何大小面积的心肌坏死则称心梗。心肌坏死则称心梗。根据定义：心肌炎引起心肌酶学升根据定义：心肌炎引起心肌酶学升高，高，RFCA术、搭桥术中的机械损伤术、搭桥术中的机械损伤 不在此范围。不在此范围。急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断 1、心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白），存在着动态变化，升高及降低
16、，伴下列一项：（1）缺血的临床症状 （2）心电图心肌缺血：新的ST-T 改变、LBBB （3）病理性Q波 （4）影像学证实：存活心肌丢失或 新出现节段性室壁运动异常 急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断 2、心脏性猝死者，来不及酶学检查，但有缺血症状，心电图新出现的ST段抬高，或新出现的LBBB，或冠造或尸检证实冠脉有新鲜血栓形成。急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断 3、PCI酶学升高3倍 4、搭桥术酶学升高5倍，同时心电图新 出现STT改变，新Q波，或冠造证实 桥血管或其它冠脉新闭塞，或影像学 证实新发生了存活心肌的丢失。5、病理学上发现有AMI。心肌梗死心肌梗死临床分类（五型）临床分类（五型）型：原发性冠脉事件（斑块破裂）导致缺 血相关的自发性心梗。型：氧需求增加或供给减少（冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常或低血 压）导致缺血相关的心肌梗死。心肌梗死心肌梗死临床分类临床分类 型：心脏性猝死：无酶学证据但心电图 （ST-T改变、CLBBB），或冠造或 尸检：新鲜血栓 a型型：PCI相关MI b型：型：支架血栓导致MI（冠造、尸检 证实）型型：搭桥相关MI 主要内容主要内容 急性心