1、SUNDAY NOV，18，2007 中国心电学论坛中国心电学论坛 20072007 （一）心电学对猝死高危预测（一）心电学对猝死高危预测 心电图（室性早搏、心电图（室性早搏、QRSQRS时间、时间、STST段、段、T T波异常、波异常、T T波电交替、波电交替、QTQT间期）间期）平均信号心电图（心室晚电位）平均信号心电图（心室晚电位）动态心电图（心率变异、心率震荡）动态心电图（心率变异、心率震荡）（二）干预：（二）干预：AEDAED、RFCARFCA 一、猝死与心电学：检出与干预一、猝死与心电学：检出与干预 二、冠心病心电图新视角（二、冠心病心电图新视角（1 1）缺血性缺血性J J波（机制
2、、猝死）波（机制、猝死）急性心梗急性心梗STST段抬高的特征与诊断误区段抬高的特征与诊断误区 （凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、（凹面向上形、弓背形、斜向上形、墓碑形、巨巨R R波形）波形）慢性心肌缺血综合征与心电图慢性心肌缺血综合征与心电图 心肌再灌注心电图（有效、损伤）心肌再灌注心电图（有效、损伤）二、冠心病心电图新视角（二、冠心病心电图新视角（2 2）急性心肌梗死猝死的心电图表现急性心肌梗死猝死的心电图表现 急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读 左主干病变心电图诊断左主干病变心电图诊断 下壁心肌梗死罪犯血管判断下壁心肌梗死罪犯血管判断 心电学概念
3、的新拓展（心电学概念的新拓展（2 2）特发性室颤与早期复极综合征特发性室颤与早期复极综合征 急性心肌缺血急性心肌缺血ST段抬高的“离子通道段抬高的“离子通道损伤”学说损伤”学说 心脏变时性低下与过度心脏变时性低下与过度 心电学大辩论：存在慢性供血不足的心心电学大辩论：存在慢性供血不足的心电图诊断吗？电图诊断吗？心肌梗死患者猝死的心肌梗死患者猝死的 心电学表现及发生机制心电学表现及发生机制 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春杨新春 影响影响AMI近期近期预后的因素预后的因素 主要因素主要因素 心肌梗死面积心肌梗死面积 恶性室性心律失常的可能性恶性室性心律失常的可能性
4、 其他因素其他因素 性别（女性）性别（女性）年龄（年龄（7070岁）岁）糖尿病糖尿病 既往心肌梗死既往心肌梗死 影响影响AMI远期远期预后的因素预后的因素 冠状动脉病变严重程度（冠脉造影）冠状动脉病变严重程度（冠脉造影）LVEFLVEF 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 恶性室性心律失常的可能性恶性室性心律失常的可能性 AMI患者的恶性室性心律失常患者的恶性室性心律失常 冠心病患者猝死的最常见原因冠心病患者猝死的最常见原因 -室颤，室颤，尤其在尤其在AMIAMI患者患者 AMIAMI患者发生原发性室颤患者发生原发性室颤 -目前尚目前尚无确切的方法无确切的方法确定确定 室颤的发生室颤的发生
5、-并不与并不与AMIAMI的面积的面积相关相关 前壁前壁AMIAMI更易发生室颤（？）更易发生室颤（？）-小规模小规模的研究发现的研究发现 AMI发生室颤的触发因素发生室颤的触发因素 心肌缺血心肌缺血 再灌注损伤再灌注损伤 自主神经张力失自主神经张力失调调 电解质紊乱电解质紊乱 A A超急性期超急性期（高尖高尖T T波波）B B进展期或急性早期进展期或急性早期（STST段升高段升高）C C确定期（确定期（Q Q波出现）波出现）急性心肌梗死心电图 MI急性期急性期发生室颤的心电图征象发生室颤的心电图征象 左主干闭塞左主干闭塞 缺血性缺血性J J波波 巨巨R R型型AMIAMI 墓碑型墓碑型STS
6、T段抬高段抬高 T T波交替波交替 R on TR on T室早室早 患者女，患者女，71岁，反复发作性胸痛，岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞 本图显示多本图显示多导联导联STST段下段下移移0.5mV,0.5mV,提提示多支病变示多支病变 近年来的资近年来的资料证实料证实,同时同时伴有伴有STaVR抬抬高高STV1抬抬高高者，为左者，为左主干病变主干病变 左主干闭塞 左主干闭塞 缺血型J波 缺血型J波 除除ST段抬高外，可见明显缺血性段抬高外，可见明显缺血性J波波 缺血型J波*正常正常 J波的形成波的形成 J波波 内膜内膜 外膜外膜 缺
7、血性缺血性J J波特点波特点 1.1.机制：机制：急性心肌缺血引起心室肌心外膜急性心肌缺血引起心室肌心外膜ItoIto电流增加，跨室壁复极电流增加，跨室壁复极离散度增大，形成波。离散度增大，形成波。2.2.导联：导联：缺血性缺血性J J波出现的导联与缺血部位相关。波出现的导联与缺血部位相关。3.3.意义：意义：心电不稳定、室速心电不稳定、室速/室颤发生室颤发生 缺血性J波 1.1.急性心梗、冠脉痉挛、急性心梗、冠脉痉挛、PCIPCI术术等引起的急性心肌缺等引起的急性心肌缺 血均血均可引起缺血性波可引起缺血性波。.缺血性缺血性J J波常与波常与T T波电交替同时出现，这两种心电极波电交替同时出现
8、，这两种心电极 不稳定的心电图表现出现时，不稳定的心电图表现出现时，高度可能发生室颤及高度可能发生室颤及 猝死猝死。3.3.缺血性缺血性J J波与波与BrugadaBrugada综合征的综合征的J J波波产生机制相同产生机制相同，引发室颤与猝死的引发室颤与猝死的高危性等同高危性等同 缺血性J波 缺血性缺血性J J波是一个重要的波是一个重要的 严重心肌缺血的超急期心电图改变严重心肌缺血的超急期心电图改变 巨R型ST段抬高段抬高 本例患者很快出现室颤，最终死亡本例患者很快出现室颤，最终死亡 巨R型ST段抬高段抬高 巨R型ST段抬高段抬高 多发生在多发生在STST段抬高最明显的导联段抬高最明显的导联
9、 R R波振幅增大波振幅增大 STST段呈尖峰状抬高段呈尖峰状抬高 QRSQRS波轻度增宽波轻度增宽 QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形成单个三角形波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭易发生室颤、猝死及泵衰竭 墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高 墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见前壁心肌梗死多见 预后差预后差 死亡率高死亡率高 严重心律失常多严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不
10、全多泵衰竭、左心功能不全多 R on T室早 R on T室早室早 产生机制产生机制 缺血心肌存在复极离散缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌缺血心肌k kATPATP通道开放通道开放 缺血性缺血性J J波形成的机制：波形成的机制：右室心外膜的右室心外膜的ItoIto（瞬间外向（瞬间外向钾电流）变大，与心外膜钾电流）变大，与心外膜2 2相电相电位差加大而形成。位差加大而形成。其其J J波可伪似波可伪似r r波而形成类右波而形成类右束支阻滞图形，但实质是复极异束支阻滞图形，但实质是复极异常的结果常的结果 缺血性J波 心内膜心内膜 心外膜心外
11、膜 右室单相右室单相 动作电位动作电位 J波波 跨膜动跨膜动 作电位作电位 心外膜 J点升高点升高 ECG(v2)A 透壁电压差 心内膜 心内膜 J波形成伴波形成伴T 波倒置波倒置 心外膜 ECG(v2)B 跨膜动跨膜动 作电位作电位 J波与波与STST段抬高段抬高 J波伴波伴ST 抬高抬高(心室壁复极离散心室壁复极离散）ECG(v2)跨膜动跨膜动 作电位作电位 心内膜 复极的透壁离散 跨膜电位差 心外膜 复极的心外膜离散 A J波伴波伴2相折返相折返 (形成形成2相折返基相折返基础础)心内膜 心外膜 ECG(v2)跨膜动跨膜动 作电位作电位 心外膜(2相折返)B 复极异常与复极异常与ST段抬
12、高段抬高 心室壁复极离散（心室壁复极离散（A A）和）和2 2相折返（相折返（B B）心肌缺血心肌缺血ST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制 A，传统的“损伤电流”和“除极波受阻”的概念，心外膜为“损伤”带，其静息电位下降，在静息期产生“损伤电流”导致TP段下降段下降，呈现相对性ST段抬高，而非真正ST段抬高；B，“心室复极平台期跨壁离散”的概念，心外膜动作电位平台期穹隆消失或下降，使心室复极平台期心内膜与心心内膜与心外膜之间形成电位差外膜之间形成电位差（心室复极跨壁离散），导致心电图上ST段抬高 复极离散与复极离散与室性心律失常室性心律失常 AMI晚期预测猝死的心电学方法晚期预测猝死的心电
13、学方法 QTQT间期离散度间期离散度 动态心电图（检测室性心律失常）动态心电图（检测室性心律失常）信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位）信号平均心电图（碎裂电位、延迟电位）心率变异性心率变异性 有创电生理检查有创电生理检查 压力反射敏感性压力反射敏感性 T T波交替波交替 计算机计算机T T波形态分析波形态分析 QT间期离散度 Group A:QTc dispersion 80ms;Group B:QTc dispersion 80ms;Jpn Circ J 1999;63:467 470)动态心电图检测室速 Eur Heart J 2001;22:12141225 信号平均心电图 Eur He
14、art J 2001;22:12141225 计算机T波形态分析 T环离散度（T-wave loop dispersion）正常化T环面积（normalized T-wave loop area）R环和T环角度总余弦值（TCRT）T波形态离散度（T-wave morphology dispersion）Circulation 2000;102;1252-1257 计算机T波形态分析 Circulation 2000;102;1252-1257 R环和T环角度总余弦值 影响室颤的因素 Eur Heart J 2001,22;1214-1225 影响室颤的因素 Eur Heart J 2001,22;1214-1225 单因素分析 Eur Heart J 2001,22;1214-1225 AMI患者VT/VF的机制 KATP 跨膜离散 EAD 遗传学基础导致的离子通道异常 总 结 恶性心律失常是MI患者猝死的主要原因 目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者 一些临床和心电图征象可以预示一部分患者猝死的发生 遗传学基础可能是MI患者发生猝死的根本原因。在存在猝死遗传学基础的前提下，一些诱发因素可能导致了猝死的发生。谢谢！