1、急性冠脉综合征临床危险分层急性冠脉综合征临床危险分层 内蒙古自治区人民医院心内科 卫生部心律失常介入诊疗培训基地 高迎春 主任医师 博士 培训导师 危险分层的意义 判断预后，交代病情 选择合适的治疗场所 选择治疗手段 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉血管树解剖示意图 急性心肌梗死的死亡率 0 05 5101015152020252530303535404045455050社区1999社区1999院内60年代院内60年代院内再灌注前院内再灌注前院内再灌注院内再灌注%心电图 做18导联心电图来评估其危险性 患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性
2、梗塞临床预后无明显差别 AMI并LBBB死亡率明显增加 下壁心梗并胸导联ST段压低，或并右室梗死，死亡和心衰的风险增加4倍 再灌注治疗后ST段回落速度和幅度均与预后有关 心电图 左主干病变：左主干病变：休克发生率休克发生率77.8%77.8%直接证据直接证据 前壁心梗并前壁心梗并 1.1.正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死STSTV7V7-9 9抬高；抬高；2.2.心房梗死；心房梗死；3.3.下壁心肌梗死下壁心肌梗死STSTIIII STSTIIIIII 。间接证据间接证据 STaVRSTaVR、V1V1抬高抬高 1mm,1mm,且且STaVR V1STaVR V1，STV4STV4-6 6、STI
3、ISTII、IIIIII、aVFaVF下移高度提示左主干闭塞下移高度提示左主干闭塞 前壁心梗伴前壁心梗伴STaVRSTaVR下移：累及下壁、右室，预后不良。下移：累及下壁、右室，预后不良。NSTEMINSTEMI伴伴STaVRSTaVR抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病抬高或下移，提示有严重的左主干、前降支或多支病变，预后差变，预后差 肌钙蛋白、肌酸激酶 血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌坏死范围呈正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。GRACE:In-Hospital Mortality 5.832.102468CK 2 x ULNTro
4、poninCK 2 x ULNTroponin+CK 2 x ULNTroponinCK 2 x ULNTroponin+Odds Ratio*p64岁。年龄增加10岁，死亡风险增加1.7倍。心衰（killip分级2-4级）。每增加一级，死亡风险增加2倍 心率快100次/分 低收缩压100mmHg 前壁心梗 入院时心脏复苏，死亡风险增加2.6倍，为最强预测因子 肾功能不全 预测早期死亡多因素研究的结果 预测因子 心梗史 死亡率增加1.5倍。糖尿病 高血压 低体重 女性 多因素分析：TIMI危险积分 入选标准：STEMI发病6小时内并适于溶栓的患者，共入选14114名患者 排除心源性休克、脑血管
5、疾病史、严重高血压、出血史。终点：30天全因死亡。死亡率6.7%。多因素分析:GRACE 1999年到2007年，入选70359例ACS的患者,54848完成6个月随访。其中约三分之一是STEMI。住院死亡率STEMI是8%，NSTEMI是5%，UA是3%。出院后半年内死亡率相当。平均住院死亡率4.6%，中位死亡时间4天。其中STEMI是3天，其他是6天。22%的死亡发生在入院的24小时内。GRACE:Baseline Characteristics STEMI NSTEMI UA (n=13,862)(11,316)(12,509)Median age(years)65 68 66 Male
6、(%)70 66 64 Prior history(%)Angina 43 56 78 Myocardial infarction 20 32 41 PCI/CABG 8/5 15/14 25/19 Smoking 62 57 55 Diabetes mellitus 21 28 26 Hypertension 52 62 66 Hyperlipidemia 38 47 54 Hospital Outcome by Final Diagnosis 841.3530.9320.505101520DeathMajor BleedStrokePatients(%)STEMI(13,862)NSTEM
7、I(11,316)UA(12,509)In-Hospital Mortality Rates 5.13.05.37.018.616.115.322.801020304050OverallUnstable AnginaNSTEMISTEMIPatients(%)No Major BleedMajor Bleed*P0.001 Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.GRACE:分时段死亡率 GRACE:Hospital Death Rates According to Development of Heart Failure Group HF(+)HF(-)All patients 12.0%2.9%STEMI 16.5%4.1%Non-STEMI 10.3%3.0%Unstable angina 6.7%1.6%Circulation 2004;109:494-499.GRACE风险计算软件 入院时评估 出院时评估 复方丹参滴丸 美国FDA II期研究 多中心、随机、双盲、安慰剂对照 入选对象：中度稳定性心绞痛患者125例 日剂量250和375毫克，疗程8周 主要疗效指标：最大运动耐受时间 结果：最大运动耐受时间改善，高剂量组更为明显，不良事件轻微且与治疗无关。谢谢！