1、急性感染性喉、气管、急性感染性喉、气管、支气管炎支气管炎 病史介绍病史介绍 陈陈XXXX，男，男，1 1岁岁3 3个月，因个月，因“发热一天发热一天伴咳、声嘶伴咳、声嘶”于于3 3月月2323日入院。缘于一天前日入院。缘于一天前患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽伴有患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽伴有发热，不规则性热，热峰值达发热，不规则性热，热峰值达38.738.7，伴声伴声音嘶哑，吸气困难，夜间哭吵，入睡困难，音嘶哑，吸气困难，夜间哭吵，入睡困难，以以“急性感染性喉气管炎急性感染性喉气管炎”收入院。收入院。查体：查体：T T：37370 0C C，P P：130130次次/分，分，R R
2、：3030次次/分分 神智清晰，精神尚可，皮肤正常，未见皮疹及神智清晰，精神尚可，皮肤正常，未见皮疹及皮下出血点，唇无发绀，呼吸急促，未见三凹皮下出血点，唇无发绀，呼吸急促，未见三凹征，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及管状征，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及管状呼吸音，心、腹查体无异常，神经系统检查无呼吸音，心、腹查体无异常，神经系统检查无异常。异常。初步诊断：急性喉气管炎初步诊断：急性喉气管炎 入院后第一天给予：入院后第一天给予：抗感染：头孢孟多抗感染：头孢孟多 静滴静滴1 1次次/日日 减轻炎性水肿：地塞米松减轻炎性水肿：地塞米松 静推静推 病毒唑病毒唑 雾化吸入雾化吸入2 2次次/日日
3、入院后第二天：入院后第二天：吸气性呼吸困难：给氧吸气性呼吸困难：给氧 非拉根：止咳平喘非拉根：止咳平喘 入院后第三天：入院后第三天：患儿吸气性喉鸣音及吸气性呼吸困难进患儿吸气性喉鸣音及吸气性呼吸困难进一步加重，转入重症监护室，给予心电监护监测生命一步加重，转入重症监护室，给予心电监护监测生命体征。出现呼吸急促，吸气困难，口唇发绀，氧饱和体征。出现呼吸急促，吸气困难，口唇发绀，氧饱和度下降，精神萎靡，予甲强度下降，精神萎靡，予甲强2020静脉推注，立即给予静脉推注，立即给予面罩加压给氧，未见明显缓解，予气管插管。面罩加压给氧，未见明显缓解，予气管插管。概概 述述 急性喉气管支气管炎(acute
4、laryngotracheobronchitis)是指由病毒或细菌感染所致的喉，气管、支气管急性弥漫性炎症。以喉部及声带下水肿，气管支气管渗出物稠厚成痂以及中毒症状为特征。主要发生于婴幼儿，以2岁左右幼儿的发病率最高，男性发病率较女性高。该病常发生于寒冷季节。疾病病因疾病病因 患流感、麻疹等急性传染病过程中，因幼儿的呼吸道狭小，咳嗽功能不强，免疫力降低，不易排出呼吸道分泌物，能助长感染的蔓延，发生急性喉气管支气管炎。其继发细菌感染多为金黄色葡萄球菌等。病理生理病理生理 除喉部有急性炎症病变外，炎症范围深入至下呼吸道，气管、支气管粘膜也呈弥漫性急性充血，腺体分泌增多，渗出物呈稠厚脓性，亦可有膜状
5、纤维蛋白。支气管内分泌物如形成干痴，堵塞支气管下段，则可加重呼吸困难。病理生理病理生理 分类 按其主要病理变化分为：1、急性阻塞性喉气管炎，亦称假性哮吼。自声带以下，喉、气管、支气管粘膜呈弥漫性充血、肿胀，严重者，粘膜上皮糜烂，可有稠厚成痂的分泌物，阻塞支气管出口，发生部分肺不张或阻塞性肺气肿。2、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎。亦称纤维蛋白性化脓性气管支气管。其炎症更为严重，病理变化发展深入到喉气管支气管的深层，气管粘膜下层呈大片脱落、深度溃疡和软骨暴露。并自组织中渗出的血浆、纤维蛋白与脱落细胞凝聚成干痂或伪膜。两者之间，过渡形式颇为常见。临床表现临床表现 1、高热、呼吸困难、声嘶、犬吠样咳嗽
6、、喉喘鸣。2、全身中毒症状明显，面色苍白，口唇青紫，脉搏快而弱，精神萎靡，烦躁不安，甚至昏迷。3、胸部三凹征明显，呼吸音低而粗，肺有罗音。小儿急性喉小儿急性喉气管炎容易梗阻的原因气管炎容易梗阻的原因 小儿喉腔狭小小儿喉腔狭小 喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着不紧密。喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着不紧密。声门下组织疏松，极易发生肿胀，蔓延至气管、声门下组织疏松，极易发生肿胀，蔓延至气管、支气管，致呼吸道粘膜炎性渗出，粘膜损伤造成支气管，致呼吸道粘膜炎性渗出，粘膜损伤造成的血浆、纤维蛋白逸出。的血浆、纤维蛋白逸出。小儿咳嗽机能较差，气管及喉部粘稠胶状分泌物小儿咳嗽机能较差，气管及喉部粘稠胶状分泌物及
7、膜状物阻塞呼吸道不易排出。及膜状物阻塞呼吸道不易排出。小儿对感染的抵抗力及免疫力不及成人。小儿对感染的抵抗力及免疫力不及成人。小儿神经系统较不稳定，容易发生喉痉挛小儿神经系统较不稳定，容易发生喉痉挛 检查检查 间接喉镜检查可见间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充血，喉粘膜弥漫性充血，尤其是尤其是声带充血声带充血，声带由白色变为粉声带由白色变为粉红色或红色。有时红色或红色。有时可见声带粘膜下充可见声带粘膜下充血，声带因肿胀而血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带变厚，但两侧声带运动正常。运动正常。喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻度喉梗阻：患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼
8、吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻度喉梗阻：安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，听不清罗音，心音无改变，心率较快，可达120140次/分；喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻度喉梗阻：除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和指指发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率达140-160次/分，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。喉梗阻分度喉梗阻分度 度喉梗阻：度喉梗阻：经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，由于无力
9、呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐或快或慢。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。喉梗阻分度喉梗阻分度 诊诊 断断 1.发病急，先有上呼吸道感染症状，继而出现哮喘干咳、声嘶、喉鸣及呼吸困难。2.发热，病情进行性恶化，呼吸困难进行性加重，烦躁不安，甚至惊厥或昏迷。3.喉镜或支气管镜检查；声门及声门下，气管支气管粘膜红肿，有分泌物，甚至有伪膜。4.肺呼吸音减低，有干罗音，胸部线检查纹理变粗，有时有点片状阴影。治疗治疗 1、一般治疗：保持呼吸道通畅，轻者进半流质或流质饮食，严重者可暂停饮食。缺氧者吸氧。
10、保证足量液体和营养，注意水电解质平衡，保护心功能，避免发生心力衰竭。2、药物治疗：1）对症治疗：每2-4小时1次雾化吸入，雾化液中加入1%麻黄碱10ml、庆大霉素4万u、地塞米松2-5mg、盐酸氨溴素15mg.也可雾化布地奈德2-4mg、肾上腺素4mg.痰粘稠者可服用或静滴盐酸氨溴素。高热者予降温。烦躁不安者宜用镇静剂如：苯巴比妥、10%水合氯醛3040mg/kg 次，加10 20ml生理盐水保留灌肠）安定、异丙嗪。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用，氯丙嗪则使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。2）控制感染：对起病急，病情进展快，难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗
11、，如青霉素类，头孢菌类、大环内酯类。3）糖皮质激素：（1）喉梗阻病情较轻着可口服强的松12mgkg日，每4-6小时一次，呼吸困难缓解可停药。（2）度喉梗阻可静脉用药：起初每次地塞米松25mg次静推，继之按每日1mg静脉滴注，2-3日缓解后即停。或氢化可的松，静脉滴注510mg/kg d，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。或甲强龙：12mg/kg.次。3、气管切开：四度喉梗阻立即行气管切开术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。护理护理 1、急性喉气管支气管患者发病急，多数是夜间突然加重。患儿入院后，应立即了解病情，观察呼吸、体温情况，先予以吸氧，肌注地塞米松，并立即通知医生。如发现呼吸急促、
12、烦躁不安、大汗淋淋、面色苍白、口唇紫绀，应立即通知手术室准备行气管切开术。体温超过37.5 ，4小时测量一次，体温超过38.5应给降温处理。2、严密观察病情，患儿喉痉挛和喉阻塞，若不及时发现与诊治可危及生命：首先应进行初步了解评估，同时记录生命体征，病情要点及时报告医生。备好氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心电监护仪、雾化吸入器等；由于小儿的气管软而细，易受挤压而加重呼吸困难。观察患儿有无鼻翼扇动，呼吸困难，发绀及吸气性喉鸣。密切观察患儿的面色、唇色、肤色、意识状态、呼吸频率与节律。当患儿出现缺氧加重、鼻翼煽动、口鼻周围发绀或苍白、指趾端发绀、血氧饱和度下降、出汗、心动过速、烦躁
13、不安、甚至抽搐时，应立即报告医生，迅速实施气管插管或切开及其他解除喉梗阻的紧急措施。3、雾化吸入做治疗(如吸氧、雾化吸入等)前，对患儿做好思想工作，解除恐惧心理，并做示范动作。对一些不合作的幼儿，应耐心地引导孩子接受治疗。雾化吸入能够加速喉部炎症及水肿的消退，并能稀释呼吸道分泌物利于咳出。取1麻黄碱1020ml，地塞米松25 mg，庆大霉素(24)104U，沐舒坦15 mg，生理盐水20 m130 m1加入雾化器中。要调节好雾量，守在患儿床旁，协助患儿吸入。每次吸入时间不超过20 min，以免引起肺泡内水肿。向咽喉部直接喷药可解除喉痉挛，并起到局部消炎作用，吸入疗法还可稀释上呼吸道痰液，以防下
14、行感染引起其他并发症。4、生活护理保持室内空气新鲜，干燥季节应保持适宜湿度(6070)。保持床铺平整清洁，治疗中避免不必要的刺激，让患儿充分休息，减少说话及哭闹，使声带充分休息，必要时给予镇静剂尽量使患儿安静休息，减少哭闹，以免加重缺氧。当出现烦躁不安时要使用镇静药物，但避免选用有抑制呼吸的药物：做好口腔护理，各种监护、治疗仪器要按时消毒，病室每臼紫外线消毒1次，减少一切感染机会。5、饮食护理加强营养，增强抗病能力，给易消化的半流饮食。注意保暖，防止受凉，避免冷空气刺激加重病情。严重缺氧、呼吸困难者，暂禁食，待呼吸平稳后喂养。发热引起的机体水分额外丧失及禁食导致水分不够，易导致患儿脱水，要注意补充营养、能量、水分。6、心理护理应贯穿于整个治疗过程中，患儿呼吸困难口唇发绀使家属感到恐惧紧张，应与家长沟通，劝慰家属要冷静，积极配合抢救，与患儿家长进行耐心细致的沟通与交流，讲解与疾病有关的知识和护理措施，以减轻其思想负担，并能取得家长的配合与支持。