1、急性缺血性脑卒中进展急性缺血性脑卒中进展-病因、病理、治疗病因、病理、治疗 北京军区总医院神经科北京军区总医院神经科 张微微张微微 急性缺血性脑卒中进展急性缺血性脑卒中进展 概述概述 溶栓概念溶栓概念 缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 神经保护治疗神经保护治疗 急性卒中的并行治疗急性卒中的并行治疗 溶栓治疗关键溶栓治疗关键 概述概述 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过数患者就诊时间已超过6h。因此，。因此，预
2、防预防卒中比治疗更重要。卒中比治疗更重要。欧洲卒中单元病房走廊欧洲卒中单元病房走廊 Stroke Unit Stroke Unit工作人员包括：临床医生、工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。语言训练师和社会工作者。溶栓概念溶栓概念 溶栓治疗时间窗及用药溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲：时间：美国及欧洲：时间：3小时以内小时以内 药物：药物：r-tPA 0.9mg/kg 中国中国:时间时间:6小时以内小时以内 药物药物:UK 100-150万单位万单位 r-tPA 0.9mg/kg 溶栓概念溶栓概念 溶栓治疗的对象溶
3、栓治疗的对象:发病发病3-6小时以内的急性缺血性小时以内的急性缺血性卒中卒中，CT扫描除外脑出血扫描除外脑出血。溶栓前血压控制在溶栓前血压控制在180/110mmHg以下以下，溶栓中溶栓中保持在保持在180/95mmHg以下以下。TIA阶段积极使用抗凝阶段积极使用抗凝、抗血小板甚至抗血小板甚至溶栓溶栓治治疗疗，特别是频繁发作的特别是频繁发作的TIA；目前认为发作持；目前认为发作持续续30分钟以上的分钟以上的TIA应视为急性卒中应视为急性卒中。溶栓概念溶栓概念 我国我国陈清棠教授陈清棠教授牵头所做国产牵头所做国产UK静脉溶静脉溶栓治疗急性脑梗死栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出例，结论提出6小
4、小时以内应用时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。用。溶栓概念溶栓概念 Maiza 等发现等发现r-tPA的的溶栓效果与豆纹动脉溶栓效果与豆纹动脉是否闭塞有关是否闭塞有关。豆纹动脉不受累者豆纹动脉不受累者，溶溶栓后效果良好率为栓后效果良好率为85%，倘若豆纹动脉倘若豆纹动脉闭塞闭塞，溶栓后效果良好率仅为溶栓后效果良好率仅为45%。非心源性脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变 大血管病变：动脉粥样硬化大血管病变：动脉粥样硬化是大血管病
5、变的基是大血管病变的基础础，从主动脉到外径从主动脉到外径200微米的动脉均可发生微米的动脉均可发生。没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞没有合并症的动脉硬化本身并不引起梗塞。颈颈动脉或颅底较大的动脉狭窄动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力学伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至改变或者动脉壁斑块脱落至 动脉动脉动脉栓塞动脉栓塞引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血引起脑梗死；特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区管分布区。非心源性脑梗死非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变 小血管病变小血管病变：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性：颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死；脑梗死；Binswanger 脑
6、病脑病;CAA脑梗塞；脑梗塞；CADASIL 等都属于小动脉病。过去的概念认等都属于小动脉病。过去的概念认为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，为“腔梗”是“良性梗死”，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但一年内的死亡率很低，但5年内的卒中死亡率年内的卒中死亡率是人群的是人群的4倍以上。倍以上。心源性脑梗死心源性脑梗死 心源性脑梗死心源性脑梗死：由于房颤、风湿性瓣膜：由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；隔未闭等引起的脑栓塞；目前对房颤的目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。研究提出，随年龄增长比例增加。缺血卒中病理
7、生理缺血卒中病理生理 其它原因引起的脑梗死其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。起脑梗死。未明原因的脑梗死。未明原因的脑梗死。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 临床诊断脑梗塞的患者中有临床诊断脑梗塞的患者中有45%以上以上是动脉是动脉-动脉性脑梗塞。动脉动脉性脑梗塞。动脉-动脉脑梗塞是指动脉脑梗塞是指AS斑块斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内无法
8、再向前移动。这就产生了径较小的动脉内无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞临床的脑梗塞。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 微栓学说：微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵塞血管形成塞血管形成TIA，或在受损区域聚集，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙性梗死或脑梗死。性梗死或脑梗死。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 灌流动脉发生栓塞后灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管不一定堵塞血管，但需但需
9、要相当长时间去稳定栓子要相当长时间去稳定栓子。在此期间在此期间（几小时几小时，几天或几周几天或几周），小碎片从损伤处播散小碎片从损伤处播散（胆固醇胆固醇栓栓），损害远端的毛细血管床损害远端的毛细血管床。这些进行性的这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程远端损害伴随着微栓形成过程，临床并不出现临床并不出现症状症状，渐渐地造成缺血损伤渐渐地造成缺血损伤。冠脉受损形成心冠脉受损形成心肌病肌病，脑小动脉受损可形成血管性痴呆脑小动脉受损可形成血管性痴呆。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 脑灌流的要求脑灌流的要求 1.脑组织所需血液占心输出量的脑组织所需血液占心输出量的 10%；2.经颈内动脉流量经颈内动
10、脉流量 300-400ml/分分 3.经椎动脉流量经椎动脉流量 200ml/分分 4.心输出量心输出量 5，000 ml/分分 脑重是体重的脑重是体重的2%；脑耗氧是全身耗氧的脑耗氧是全身耗氧的20%；脑血流量：脑血流量：CBF正常值正常值 50ml-55ml/100g/mi 其中灰质其中灰质 65-75ml/100g/min 白质白质 35-40ml/100g/min 缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低当脑血管逐渐狭窄闭塞或局部血压降低等引起脑血流渐进性减少等引起脑血流渐进性减少，一旦低于灌一旦低于灌注域注域即可出现脑功能和结构障碍：即可出现脑功能和结构障碍
11、：缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 2020ml/ml/100100g/ming/min 缺氧缺氧，糖元无氧分解；糖元无氧分解；1919ml/ml/100100g/ming/min EEGEEG活动受抑制；活动受抑制；1515ml/ml/100100g/ming/min 皮层诱发电位消失；皮层诱发电位消失；8 8ml/ml/100100g/ming/min 脑细胞内钾离子大量释放脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细尚能挽救濒临死亡的脑细胞胞，若不迅速恢复脑血流若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不则导致脑组织的不可逆损伤可逆损伤。缺血卒中病理生理缺血卒
12、中病理生理 正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则，则CBF减少减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部分神经小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。元可获修复。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 超过超过6小时小时，周边组织和侧枝循环仍需足周边组织和侧枝循
13、环仍需足够的血压来维持灌流够的血压来维持灌流，这样可以尽可能这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度地使梗死面积达到最小限度。血栓自溶的功能：血栓自溶的功能：18小时后开始自溶；小时后开始自溶；缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 发病发病6 6-24h24h的治疗：由于组织破坏已达到的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平、神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平、ACEACE抑制剂）。抑制剂）。缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 3h3h 线粒体肿胀
14、，星形胶质细胞足突水肿，线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿，6h 6h 脑组织改变尚不明显，属可逆行。脑组织改变尚不明显，属可逆行。6 6-12h 12h 细胞结构破坏；细胞结构破坏；2d2d 局部水肿；局部水肿；3d3d 梗死灶内出现点状出血；梗死灶内出现点状出血；缺血卒中病理生理缺血卒中病理生理 1w1w 出现中心坏死；出现中心坏死；3w3w 梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走；梗塞灶出现中央液化、被吞噬、移走；6w6w 小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期又称为恢复期，可持续数月至此期又称为恢复期，可持续数月至1 1、2 2年。年。神经保护治疗神经
15、保护治疗 6060-7070 年代年代，神经保护主要是低温神经保护主要是低温、亚冬眠亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等巴比妥类药物和能量合剂等。8080-9090 年代年代，更多注意清理自由基更多注意清理自由基、钙离子和钙离子和兴奋性兴奋性氨基酸拮抗剂氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大需要线粒体摄取大量的钙量的钙。神经保护治疗神经保护治疗 临床研究：临床研究：IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂MK-801等等NMDA受受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性碱性成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子
16、（bFGF）和各类单克和各类单克隆抗体的临床效果甚微隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸近来完成的甘氨酸拮抗剂拮抗剂、钾通道协同剂和钾通道协同剂和GABA拮抗剂的研拮抗剂的研究究，均未得出理想的结果均未得出理想的结果。神经保护治疗神经保护治疗 对于神经保护剂的研究，国际上提出问对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂？题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论结论-应该研究多种保护的联合作用。单应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。一保护剂的研究一去不复返了。发病发病2424-72h:72h:此期脑水肿是主要矛盾，脱水应此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩暂时不用强扩容剂容剂，防止出血。，防止出血。此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。应该引起重视。血管老化血管老化 老年人血管老化表现为管壁弹力纤维和平滑肌老年人血管老化表现为管壁弹力纤维和平