1、急性缺血性脑卒中的急性缺血性脑卒中的出血性转化出血性转化 中国脑血管疾病分类（1995）脑梗塞 动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 脑栓塞 心源性 动脉源性 脂肪性 其他 腔隙性梗塞 颅内异常血管网症 出血性梗塞 无症状性梗塞 原因不明 脑出血（431）高血压性脑出血 脑血管畸形或动脉瘤出血 继发于梗死的出血 肿瘤性出血 血液病源性出血 淀粉样脑血管病出血 动脉炎性出血 药物性出血 原因不明 MRI是 鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。许多CT检查诊断为非出血性脑梗死，MRI检查却为出血性脑梗死。出血性转化混合性脑卒中 非同一概念。混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间（48-7
2、2h）内先后发生的出血和梗死。出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形成血肿。（Eur Neurol 1994;34:6477）按病理分类 急性缺血性脑卒中 单纯性脑梗死 出血性脑梗死（出血性转化）自发性 药物性 苍白的、贫血性梗死 在梗死区内仅偶见 散在的红细胞。在梗死脑组织内有相当数量的红 细胞。红细胞的密度足以在CT或 MRI检查中显示有高密度或信号 异常。J.P.Mohr,Dennis W.Choi,James C.Grotta.et al.STROKE:PA
3、THOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,AND MANAGEMENT.Fourth Edition.Elsevier.2004,61-62 出血性转化的分类 ECASS分类（影像学分类）HI-1（出血性梗死I型）：沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点。HI-2（出血性梗死型）：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应。PH-1（脑实质血肿I型）：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有轻微的占位效应。PH-2（脑实质血肿型）：血肿体积大于梗死区域的30%，伴有明显的占位效应。AHI-1 BHI-2 CPH-1 DPH-2 只有PH-2是导致临床症状加重 和临床结局不良的独立危险因素 43
4、%（28/65）脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化。时间：两周内（15例），3-7天（7例），3天内（4例）。出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出血）CT是敏感的检查手段。高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。自发性出血性转化自发性出血性转化 不同类型的出血转化 A 血肿 B 杂合型出血 C 皮质出血 A B C 发病当时的CT 发病3天后的CT 病情加重并昏迷 病理解剖 HT-MRI（T1/T
5、2-Weighted and proton density）and CT 3 weeks after stroke 结论：A.68.6%（24/35）有 HT，且无临床症状加重。B.MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。C.HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。D.因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评 价抗凝治疗是否可导致HT。A.约9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）为出血性梗死，3.2%（36/1125）为脑实质血肿。B.统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是HT 的独立危险因素 C.65例接受溶栓治疗，8例（12.3%
6、）有HT。D.脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良（死亡或残疾占91.7%）。E.脑实质血肿与大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治疗有关。后循环脑梗死 出血性转化在 病因、影像学、临床结局方面 与前循环脑梗 死类似。HT 单纯性 脑梗死 大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，当水肿消退时，通过软脑膜血管丛当水肿消退时，通过软脑膜血管丛 发生回流性再灌注，导致瘀点状出发生回流性再灌注，导致瘀点状出 血或血肿形成。血或血肿形成。Microbleeds(10 mm).Gradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypoi
7、ntense areas(microbleeds)in the left basal ganglia region and right cortico-subcortical frontal region.微出血与出血转化 在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？目前尚无一致结论。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:7075)。但也有相反的研究结论（Stroke 2002;33;1457-1458）特点 溶栓
8、治疗后早期出现 发病突然 自发产生 病灶位于梗死中心区域 分为症状性和无症状性 症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。注：该定义并非精确，因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的，并非所有的溶栓后颅内出血都具有相同的临床的症状。rt-PA溶栓相关的颅内出血（rt-PA related hemorrhage）溶栓药物的临床试验和颅内出血（1）药物 临床试验 例数 剂量 起病时间（H）结果 症状性颅内出血（治疗组vs安慰剂）rt-PA NINDS I 291 0.9mg/kg 3 NIHHSS 24小时内无改善 5.6%vs 0%rt-PA NINDS II
9、333 0.9mg/kg 3 90天内有较好的综合结果 7.1%vs 1.2%rt-PA NINDS I+II 624 0.9mg/kg 3 90天内有较好的综合结果 6.4%vs 0.6%rt-PA ATLANTIS A 142 0.9mg/kg 3 No benefit 无益 11.3%vs 0%rt-PA ATLANTIS B 613 0.9mg/kg 3 No benefit 无益 6.7%vs 1.3%rt-PA ECASS-I 620 1.1mg/kg 3 No benefit 无益 19.8%vs 6.8%rt-PA ECASS-II 800 0.9mg/kg 3 No bene
10、fit 无益 8.8%vs 3.4%rt-PA ECASS-III 821 0.9mg/kg 3.5-4 90天内有较好的综合结果 2.4%vs 0.3%Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41 N Engl J Med.2008;359(13):13171329.ECASS III的争议点：1.伴糖尿病的患者入组率低 2.NIHSS评分超过25分的危重脑卒中 患者未入组 Lyden P.Thrombolytic Therapy for Acute strokeNot a Momen
11、t to Lose The New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393 溶栓药物的临床试验和颅内出血（2）药物 临床试验 例数 剂量 起病时间（H）结果 症状性颅内出血（治疗组vs安慰剂）rt-PA 北京急救中心 206 0.7-0.9mg/kg 6 90天内有较好的结果 1.47%-2.6%vs 0%尿激酶 国家“九五”攻关课题协作组 465 100-150万U 6 90天内有较好的结果 3.09%-4.52%vs 2.03%Streptokinase ASK 340 1.5 mU 4 No benefit 无益，且死亡率过高 13.2
12、%vs 3%Streptokinase MAST-E 310 1.5 mU 6 No benefit 无益，且死亡率过高 21.2%vs 2.6%Streptokinase MAST-I 622 1.5 mU 6 No benefit 无益 6.0%vs 0.6%Ancrod STAT 500 0.082-0.167 IU/kg/h72 3 90天内有较好的结果 5.2%vs 2.0%Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P41 溶栓相关的颅内出血 临床试验 症状性颅内出血的发生率 AT
13、LANTIS A 11.3%PROACT II 10.9%ECASSII 8.8%ATLANTIS study 7.2%NINDS study 6.4%SITS-MOST 1.7%注：每项研究中颅内出血的发生率不同，主要是因治疗的时间窗、药物、给药的时间和途径、入选患者的严重程度的不同而导致。rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素（NINDS rt-PA study）rt-PA溶栓治疗 严重的神经功能缺损 溶栓前的CT检查提示有脑水肿和占位效应的 在单变量分析时，高龄是危险因素，但控制其他危险因素后不再是有意义的危险因素。Intracerebral hemorrhage after int
14、ravenous t-pa therapy for ischemic stroke.The NINDS t-pa stroke study group.Stroke 1997;28:2109-2118 rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素（ECASS-I and ECASS-II data）rt-PA溶栓治疗 溶栓前的CT扫描低密度区的范围（MCA分布区33%）充血性心衰的病史 高龄 收缩压增高 有使用Aspirin史 Stroke 1999;30:2280-2284 Stroke 2001;32:438-441 These data therefore suggest that rt-
15、PA should not be withheld for fear sICH,even when risk factor for sICH are present.不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给病人溶栓，即使病人存在有危险因素。采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。Acute ischemic stroke-an evidence-based approach Edited by David M.Greer.P46 合理的防范措施 控制血压在185/110mmHg以下 避免溶栓24小时内同时服用抗血小板聚集药物 Acute ischemic stroke-an evidence-b
16、ased approach Edited by David M.Greer.P46 溶栓相关的颅内出血 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 溶栓的时间 溶栓药物的剂量 卒中的严重程度 高龄 高血压：尤其是卒中后24小时内高血压 高血糖：200 mg/dl(11.11 mmol/l)新兴的生物学标志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN 注：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗前监测血 糖浓度、溶栓后24小时内严格控制血压。溶栓相关的颅内出血 出血后处理：迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子的冷沉淀物；外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血 抗凝药物相关的颅内出血 抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的预防用药。服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：每年1%5%自发性颅内出血的发生率：服用抗凝药物是非抗凝药物人群的810倍。抗凝药物相关的颅内出血 继发出血的危险因素 高龄 治疗时间 治疗强度 高血压病史 相关病变：血管淀粉样变、脑白质缺血等 抗凝药物相关的颅内出血 使用华法令过程中，INR高于2-3时，ICH的发生率将增加，高于4.5时，每增