1、急性缺血性脑卒中的规范化诊治急性缺血性脑卒中的规范化诊治 中南大学湘雅医院神经内科中南大学湘雅医院神经内科 刘运海刘运海 2014-09-27 迅速评估和诊断迅速评估和诊断 一一 特异性治疗特异性治疗 二二 三三 急性缺血性脑卒中的规范化诊治急性缺血性脑卒中的规范化诊治 四四 一般处理一般处理 急性期并发症的处理急性期并发症的处理 第一部分第一部分 迅速评估和诊断迅速评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：脑卒中的评估和诊断包括：1.病史和体征病史和体征 2.影像学检查影像学检查 3.实验室检查实验室检查 4.疾病诊断疾病诊断 5.病因分型病因分型 6.诊断流程诊断流程 急诊室绿色通道急诊室绿色通
2、道 行动行动 时间时间 到院至医生接诊到院至医生接诊 10min 到院至卒中团队接诊到院至卒中团队接诊 15min 到院至开始到院至开始CTCT检查检查 25min 到院至到院至CTCT报告报告 45min 到医院至用药到医院至用药 60min 到院至入住卒中单元到院至入住卒中单元 3h 病史和体征病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度。影像
3、学检查影像学检查 脑病变检查 1.NNCT 2.多模式CT 3.标准MRI 4.多模式MRI（DWI、PWl、GRE ）血管病变检查 1.颈动脉双功超声 2.TCD 3.MRA 4.CTA 5.DSA 实验室检查实验室检查 必做检查 1.NNCT或MRI 2.血糖、肝肾功能和电解质 3.心电图和心肌缺血标志物 4.血常规 5.凝血机制（PT、INR、APTT）6.氧饱和度 7.胸片 可选检查 1.毒理学筛查 2.血液酒精水平 3.妊娠试验 4.动脉血气分析 5.腰穿（SAH？感染？）6.脑电图（癫痫发作？）疾病诊断疾病诊断 1.急性起病 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 3.症状
4、和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者）4.排除非血管性脑部病变 5.脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。病因分型病因分型-CISS分型分型 诊断流程诊断流程 1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病。2.是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。3.脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。4.能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。5.病因分型？参考TOAST及CISS分型，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见推荐意见 1.在溶栓等治疗前，所有脑卒中患者应进行头颅NNCT、心电图、血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。2.用神
5、经功能缺损量表评估病情程度（级推荐）。3.应进行血管病变检查（II级推荐），但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查。4.根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。脑卒中单元脑卒中单元 脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。脑卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据）或神经内科病房接受治疗。第二部分第二部分 特异性治疗特异性治疗 特异性治疗指针对缺
6、血损伤病理生理机制中某一特定环特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。节进行的干预。1.1.改善脑血循环的多种措施改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）降纤、扩容等方法）2.2.神经保护的多种药物神经保护的多种药物 3.3.其他疗法其他疗法 4.4.中医中药中医中药 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。1.静脉溶栓 2.动脉溶栓 静脉溶栓的适应证静脉溶栓的适应证
7、1.年龄18-80岁 2.发病4.5 h以内（rtPA）或6 h内（尿激酶）3.脑功能损害的体征持续存在超过l h，且比较严重 4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书 静脉溶栓禁忌证静脉溶栓禁忌证 1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。4.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。5.已口服抗凝药，
8、且INR1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6.血小板计数低于100 109L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。8.妊娠。9.不合作。静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理 1.患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；2.定期进行神经功能评估，第1小时内30min 1次，以后每小时1次，直至24h；3.如出现严重头痛、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；4.定期监测血压，最初2h内15min 1次，随后6h内30min 1次，以后lh1次，直至24h；5.如收缩压180 mm Hg或舒张压1130 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；
9、6.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；7.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。推荐意见推荐意见 1.对缺血性脑卒中发病3 h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5 h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mgkg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。2.发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐
10、水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。中国国家卒中登记中国国家卒中登记(CNSR)数据库数据库 卒中溶栓现状卒中溶栓现状 20072007年年9 9月月-20082008年年8 8月月 全国全国132132个医院个医院 2514(21.5%)3h内到院 1469(12.6%)适宜溶栓 14702 纳入CNSR研究 284(2.4%)溶栓治疗 181(1.6%)rtPA溶栓溶栓 11675(79.4)能明确发病时间 Stroke.2011;42:1658-1664 病理生理治疗窗代替单纯时间窗病理生理治疗窗代替单纯时间窗 PWI MRA
11、溶栓前溶栓前 溶栓后溶栓后4小时小时 溶栓后 溶栓前 目标不匹配：患者基线目标不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后分，发病后 180 min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4小时小时NIHSS 0分分 恶性不匹配：患者基线恶性不匹配：患者基线NIHSS 13分，发病后分，发病后 225min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4小时小时NIHSS 13分，分，一周后一周后NIHSS 18分分 小梗死病例：基线小梗死病例：基线NIHSS 6 分，发病后分，发病后90min溶栓，溶栓，溶栓后溶栓后4h NIHSS 6分；分；一周后一周后NIHSS 4分。分。溶栓前 溶栓后 无目标不匹配病例无目标不匹配病例 无目
12、标不匹配病例：基线NIHSS 3分，发病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分；一周后NIHSS 6分。动脉内溶栓动脉内溶栓 1发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。2动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，应当尽量减少用药前的延误。3.动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA 尚未批准 rtPA 用于动脉溶栓。动脉溶栓治疗动脉溶栓治疗 溶栓后 溶栓前 血管内机械开通血管内机械开通（支架取栓、血
13、栓抽吸等）（支架取栓、血栓抽吸等）1对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。2新一代支架取栓装置（如Solitaire和Trevo）总体上要优于以往的取栓装置。3.对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理 的。血管成形术血管成形术 推荐意见：1对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅
14、推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。2非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置入的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。抗血小板治疗抗血小板治疗-推荐意见推荐意见 1.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。2.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（I级推荐，B级证据）。3.对不能耐受阿司匹林
15、者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。轻型卒中轻型卒中-抗血小板治疗抗血小板治疗 1TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。2具有高卒中复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS评分3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。抗凝治疗抗凝治疗-推荐意见推荐意见 1.对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级
16、推荐，A级证据）。2.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（级推荐，A级证据）。3.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。4.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。降纤治疗降纤治疗-推荐意见推荐意见 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）。1.降纤酶 2.巴曲酶 3.安克洛酶 扩容治疗扩容治疗-推荐意见推荐意见 1.对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）。2.对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。扩张血管治疗扩张血管治疗-推荐意见推荐意见 1.对一般缺血性脑卒中患者的急性期，不推荐扩血管治疗（级推荐，B级证据）。神经保护神经保护-推荐意见推荐意见 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。1.神经节苷