1、急性肝功能衰竭相关问题解答急性肝功能衰竭相关问题解答 acute liver failure 田嘉欣 相关病例相关病例 女性，43岁，抗结核治疗一月余，无明显诱因出现发热、精神萎靡、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染入院。体温38.4，可闻到特殊的臭味，不能正确回答提问，腹部膨隆，右季肋部叩痛明显。B超示肝脏密度不均。TBIL 158mol/L，直接胆红素108mol/L,AST 338IU/L,ALT 229IU/L，PT22秒，APTT67秒，INR 1.78，FIB 1.78g/L;病毒性肝炎全套检查阴性。近期无毒物接触史和特殊职业史。患者出现出现肝功能变化的病因和临床诊断主要考虑患者出现出现肝功能
2、变化的病因和临床诊断主要考虑什么什么？抗结核药物肝损害造成的急性肝功能衰竭抗结核药物肝损害造成的急性肝功能衰竭。acute liver failure 目前对ALF的定义：指原来无肝病患者肝脏受损后短时间内发生的严重综合征。1.超急性肝功能衰竭型；2.急性肝功能衰竭型；3.亚急性肝功能衰竭型。常见的常见的ALFALF病因有哪些？病因有哪些？感染感染 药物药物/毒物毒物 循环系统疾病循环系统疾病 代谢性疾病代谢性疾病 肝炎病毒 对乙酰氨基酚 休克 急性妊娠脂肪肝 A 异烟肼 Budd-Chiari综合征 Reye综合征 B 四环素 急性心衰 遗传性果糖不耐受 C 利福平 心包填塞 Wilson病
3、 D 氟烷 严重心律紊乱 遗传性高酪氨酸血症 E 黄磷 肝血管栓塞 其他嗜肝病毒 毒蕈 四氯化碳 ALFALF临床表现和诊断临床表现和诊断 临床表现：临床表现：1.1.恶心恶心、呕吐呕吐、腹痛腹痛、脱水；脱水；2.2.黄疸黄疸、凝血异常凝血异常、低血糖低血糖、酸中毒或碱中毒；酸中毒或碱中毒；3.3.精神活动障碍精神活动障碍。诊断要点：诊断要点：1.1.病史；病史；2.2.临床表现；临床表现；3.3.病因；病因；4.4.实验室检查实验室检查。ALFALF的治疗要点的治疗要点 1.安静休息、严密监护 2.支持治疗 3.肝性脑病的防治 4.肝肾综合征防治 5.凝血功能障碍 6.感染 7.心血管异常
4、8.代谢紊乱 9.肝移植和人工肝 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 1.氨中毒学说；2.假性神经递质学说；3.血浆氨基酸失衡学说；4.GABA/BZ学说。肝性脑病的临床表现肝性脑病的临床表现 1.性格改变；2.行为改变；3.睡眠习惯改变；4.肝臭的出现；5.扑翼样震颤；6.视力障碍；7.智能障碍；8.意识障碍。肝性脑病的治疗要点 1.减少诱因和防止并发症；减少诱因和防止并发症；2.减少肠内毒素和生成和吸收；减少肠内毒素和生成和吸收；3.促进有毒物质的代谢清除；促进有毒物质的代谢清除；4.改善神经传导；改善神经传导；5.介入治疗；介入治疗；6.人工肝支持治疗；人工肝支持治疗；7.其他治疗其他
5、治疗。肝肾综合征的定义肝肾综合征的定义 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal(hepatorenal syndrome,HRS)syndrome,HRS)是指是指急性或慢性严重肝病患者发生的肾衰竭急性或慢性严重肝病患者发生的肾衰竭，肾脏病理肾脏病理上缺乏明显的变化上缺乏明显的变化，诊断需要排除肝病患者发生肾诊断需要排除肝病患者发生肾衰的其他原因衰的其他原因，如：低血压如：低血压、药物性肾中毒药物性肾中毒、脓毒脓毒血症和肾小球肾炎血症和肾小球肾炎。HRSHRS发病机制发病机制 HRSHRS是一种肾脏缺血所致的功能性改变是一种肾脏缺血所致的功能性改变。大多数在大多数在解剖学解剖学、组织学上
6、未见异常组织学上未见异常。有效血浆容量下降有效血浆容量下降 低动力型低动力型HRSHRS 侧支循环淤积侧支循环淤积 肾小血管收缩和肾内血液重新分布肾小血管收缩和肾内血液重新分布。严重的肝功能不全严重的肝功能不全，通过各种机制通过各种机制，使肾血流减使肾血流减少是发生少是发生HRSHRS的主要原因的主要原因 早期的变化是功能性的早期的变化是功能性的、可逆的可逆的。胆汁的不良影响胆汁的不良影响 HRSHRS可促使和加重肝性脑病的发生和发展可促使和加重肝性脑病的发生和发展。HRS的临床表现和治疗要点 临床特点：晚期肝硬化或爆发性肝功能衰竭。无原发性肾脏病存在的证据 可发生在大量利尿、放腹水或消化道出
7、血。稀释性低钠血症和低钾血症 化验仅见轻度蛋白尿、尿肌酐/血肌酐比值大于20 在疾病的末期，出现深度昏迷，肝功能衰竭。预后主要取决于肝脏功能的改善情况。治疗要点：1.1.针对原发肝脏疾病针对原发肝脏疾病，积极改善肝功能积极改善肝功能 2.2.扩容治疗扩容治疗 3.3.利尿利尿，改善肾血流量改善肾血流量。4.4.透析疗法透析疗法 5.5.植入植入LereeuLereeu管行腹腔管行腹腔-静脉分流静脉分流，或行肝移植术或行肝移植术 6.6.防治一切导致肾衰的诱因防治一切导致肾衰的诱因 7.7.一般支持疗法一般支持疗法。肝移植在ALF中的作用 一年存活率40%-92%。显著好于非手术治疗患者。术前肝
8、性脑病和脑水肿的程度严重影响手术疗效。ALF病因、ABO血型相符情况、供体获得是否及时等因素也影响长期存活率。肝移植术后急性排斥反应肝移植术后急性排斥反应 1.临床特点：急性细胞性排斥反应，通常术后第二周常见。2.胆道上皮、门静脉、肝静脉内皮细胞炎症细胞浸润。3.通常无特异性症状 4.肝脏活检是最有价值的诊断手段。5.糖皮质激素冲击疗法，OKT3或ALG、ATG治疗激素耐药患者。肝移植的术后监护特点 严密的术后监测治疗和护理可最大程度的降低患者的并发症发生率和死亡率 低体温的处理 定期监测血常规、电解质、血气分析、血糖、凝血功能、肝肾功能、AKBR、尿量、CVP、体重变化、术后引流量。术后肝功
9、能的实验室检查。新鲜冰冻血浆扩容并补充凝血因子（PT25秒），凝血正常时倾向含胶体的液体输注，适当注意晶胶比例。必要时输血和血小板。移植后肝功能的鉴别和处理 临床症状：清醒顺利、意识清楚、黄疸、食欲 生化检查：转氨酶和胆红素、前清蛋白 动脉血酮体比：0.7时提示肝功恢复不良 原发性移植肝无功能 可逆的移植功能不良：AKBR持续降低通常0.7，常伴酸碱失衡、离子紊乱、转氨酶升高、凝血功能紊乱。心血管功能心血管功能 高血流动力学状态，动静脉分流和心脏扩大。术后严密监测体液平衡和呼吸状况。尽量避免液体负荷的增加。密切监测CVP和SPO2，关注心胸比的变化 适当应用利尿剂，尤其是在高灌注压和心胸比例升
10、高者。肾功能的处理肾功能的处理 目的：保障肾脏血流灌注、维持分泌功能、防止肾衰。致肾衰的诱因：多次输血 血压过低 容量减少 脓毒血症 其他药物影响 过量的免疫抑制剂 呋塞米-甘露醇 血液过滤 注意液体量的控制 肝肾综合征 凝血功能 多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍，表现为PT、PTTK延长、因子、和血小板下降。纤维蛋白原和通常正常。许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现。如无活动性出血，术前可暂不处理。在术中，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。术后早期亦可出现凝血机能障碍。PT、PTTK如延长至二倍正常值，应予纠正。严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。术后腹腔内出血，有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加，超声检查有助诊断腹腔内出血。如有指征，可以开腹探查，控制出血。镇静与止痛 适度镇静与止痛是有益的；疼痛可能带来更多的并发症；注意药物的蓄积；个体差异较大；小剂量的短效镇痛药；肌注咪达唑仑或地西泮；注意肝性脑病。