1、急性肺损伤急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 麻醉学系麻醉学系 危重病医学教研室危重病医学教研室 张蕊张蕊 26024102602410（O O）急性肺损伤急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 acute lung injury;ALI acute respiratory distress syndrome ARDS 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 概念：先前机体并无可致急性呼吸衰竭的疾病，在遭受意外伤害或病因侵袭后数小时到数十小时迅速发展为急性进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，直至急性呼吸衰竭的临床综合征。ALI、ARDS共同特征 急性进行性呼吸困难 顽固性低氧
2、血症 肺水肿 前言前言 introduction 1967年：Ashbaugh报道 治疗PEEP Petty、Ashbaugh 为ARDS命名 Adult Respiratory Distress SyndromeAdult Respiratory Distress Syndrome 1993年：急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome 常见的常见的ARDSARDS高危因素高危因素 1.脓毒败血症 2.多发性损伤 3.大量输血、输液 4.胃肠内容物吸入 5.肺挫伤 6.重症肺
3、炎 7.淹溺 第三节 发病机制 （尚未完全阐明）效应细胞效应细胞 多形核粒细胞（PMNs）单核巨噬细胞系统 血管内皮细胞 致病因子效应细胞炎性介质释放 SIRS/CARS 失调 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞 参与ARDS发病过程的炎性介质 细胞因子细胞因子 凝血酶凝血酶 白介素白介素(IL)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)前列腺素前列腺素 TXA2 白三烯白三烯 血小板激活因子血小板激活因子(PAF)血管活性肽血管活性肽 接触激活蛋白接触激活蛋白 氧自由基氧自由基 缓激肽缓激肽 补体蛋白补体蛋白 凝血蛋白凝血蛋白 缺血再灌缺血再灌 血液与异物血液与异物
4、 表面接触表面接触 应激反应应激反应 内毒素内毒素 儿茶酚胺儿茶酚胺 加压素加压素 血管紧张素血管紧张素 PGIPGI2 2/TXA/TXA2 2 CytokinesCytokines PAFPAF C C3 3a,Ca,C5 5atat等等 中性粒细胞中性粒细胞 自由基自由基 蛋白酶蛋白酶 肺上皮损伤肺上皮损伤 肺血管通透性增加肺血管通透性增加 急性肺损伤急性肺损伤 激肽激肽 补体补体 纤溶纤溶 凝血凝血?第二节第二节 病理生理病理生理 Pathopysiology 一、ARDS的肺部病理改变 渗出期（渗出期（2472 h）肺泡II型上皮细胞增生 肺泡和肺间质出血、水肿 肺泡隔内细胞浸润 肺
5、毛细血管充血 透明膜机化 肺泡型细胞破坏 纤维化期（纤维化期（710d）早期透明膜形成 透明膜和肺泡隔纤维化 增生期（增生期（310d）肺泡管纤维化 二、基本病理生理改变二、基本病理生理改变 1.非心源性高通透性肺水肿：2.肺呼吸功能变化：(1)肺内分流量增加 （2）气体弥散功能障碍 （3）肺泡通气量减少 3.肺循环功能改变：ARDSARDS发生机制发生机制 急性肺泡急性肺泡-毛毛 细血管膜损伤细血管膜损伤 致病致病 因子因子 释放中性粒释放中性粒 细胞趋化因子细胞趋化因子 中性粒细胞聚中性粒细胞聚 集，释放活性集，释放活性 氧、蛋白酶、氧、蛋白酶、炎症介质炎症介质 肺肺 水肿水肿 死腔样死腔
6、样 通气通气 （肺泡（肺泡型型 上皮细胞上皮细胞 损伤）损伤）表面活表面活 性物质性物质 合成合成 支气管支气管 痉挛痉挛 血管收缩血管收缩 微血栓微血栓 肺泡膜肺泡膜 通透性通透性 肺不张肺不张 肺内肺内 分流分流 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 第四节 临床表现与分期 clinical situation and staging 临床表现 早期诊断：“三无”特点：1.无明显发绀及低氧症状 2.无明显肺部查体体征 3.无 X 线胸片大片阴影表现（一）临床表现 1.症状与体征：呼吸窘迫 2.影像学检查：x-ray 3.实验室检查：血气分析 2000年中华医学会年中华医学会 ALI/
7、ARDS诊断标准诊断标准 1.有发病的高危因素：2.急性起病，呼吸频数改变和/或呼吸窘迫。3.氧合指数：ALI时PaO2/FiO2300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。4.X线胸片示双肺浸润影。5.PAWP18mmHg 或无左房压力增高的临床证据。急性呼吸衰竭的诊断标准急性呼吸衰竭的诊断标准 1.有急性呼吸衰竭的基础病因：2.有缺氧和二氧化碳储留的临床表现：3.动脉血气分析：PaO260mmHg PaCO250mmHg 第六节 治疗 治疗原则：1.消除原发病因 2.支持呼吸、改善循环和组织氧供 3.防治并发症 4.维护重要脏器的功能 一、控制原发病一、控制原发病 脓毒败血
8、症脓毒败血症(Sepsis)(Sepsis)多发性损伤多发性损伤 大量输血、输液大量输血、输液 胃肠内容物吸入胃肠内容物吸入 肺挫伤肺挫伤 重症肺炎重症肺炎 二、呼吸支持治疗二、呼吸支持治疗 维持气体交换 PaO2 PaCO2 保持呼吸道通畅 （肺要张）分泌物及时排除 痉挛解除 水肿缓解（肺要干）支持气体交换：V/Q适配 维持气体交换维持气体交换-手段手段 氧疗法氧疗法 FiOFiO2 2：常规氧疗法常规氧疗法 气道内平均压气道内平均压 CPAP IPPB 呼吸机：无创呼吸机：无创/有创有创 液体通气液体通气 ECMO 气道内正压通气气道内正压通气 ARDS的保护性通气策略的保护性通气策略 1
9、 1、最大限度的促进氧合，减少、最大限度的促进氧合，减少COCO2 2的储留。的储留。2 2、减少对循环的影响。、减少对循环的影响。3 3、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。、最大限度的减少呼吸机相关性肺损伤。4 4、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎、减少由机械通气导致的呼吸机相关性肺炎 的发生。的发生。呼吸机相关肺损伤及其预防呼吸机相关肺损伤及其预防 定义定义:机械通气对正常肺组织的损伤或机械通气对正常肺组织的损伤或使以损伤的肺组织损伤加重。使以损伤的肺组织损伤加重。气压伤：高压引起的肺泡破裂气压伤：高压引起的肺泡破裂 容量伤：容量伤：TV过高中、高水平过高中、高水平PEEP 引起肺泡张
10、力持续过高引起肺泡张力持续过高 主要包括：主要包括：气压伤气压伤、容量伤、肺水肿、容量伤、肺水肿、系统性气体栓塞系统性气体栓塞 液体通气 total or partial liquid ventilation 全氟化碳（PFC）：无色、高比重、低表面张力的惰性液体 有高度的溶解氧和二氧化碳的能力 部分液体通气（部分液体通气（PLVPLV）1.改善肺泡-毛细血管膜的弥散功能 2.降低肺泡表面张力 3.复张陷闭的肺泡，改善通气血流分布 4.消除炎症反应产物，消除气道分泌物 ARDS与俯卧位通气与俯卧位通气 50507070ARDSARDS患者，氧合改善：患者，氧合改善：FiO2FiO2、PEEPP
11、EEP 可能的机制：可能的机制：FRCFRC增加、血流重新分布、通气重新分布增加、血流重新分布、通气重新分布 俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引俯卧位时胸膜腔压力梯度的减少引 起肺内气体重新分布，使通气血流比起肺内气体重新分布，使通气血流比 改善和分流减少改善和分流减少 实施俯卧位通气实施俯卧位通气-所需人力所需人力 12名护士 4名护士 翻身 8名护士 抱怨（四）体外膜肺氧合 ECMO ECMO（Extra Pulmonary Respiratory techniques）常规急性呼吸治疗的缺陷常规急性呼吸治疗的缺陷 氧中毒 机械损伤 作用有限 ECMO 对肺的作用 1.1.支持支持:O:O2
12、2 供供&COCO2 2排除排除 2.2.休息休息:减少减少高氧和机械损伤高氧和机械损伤 1.支持:维持有效循环 2.休息:减少心脏做功 减少药物应用 ECMO对心脏的作用 ECMO ECMO 禁忌证禁忌证（Michigan University）外科手术或外伤后24小时 头部外伤并颅内出血72小时内 年龄大于65岁 缺氧至脑部受损 恶性肿瘤病人 ARDS病慢性阻塞性肺病者 三、降低肺血管阻力 1.一氧化氮（NO）：520ppm 不良反应、监测 2.前列环素（PGI2）：小剂量 四、肾上腺皮质激素 药理作用：稳定溶酶体膜、抗炎、抗内毒素 早期、短程、大剂量 适应症 地塞米松、氢化可的松 五、特异性药物治疗 氧自由清除剂氧自由清除剂 过氧化物歧化酶（过氧化物歧化酶（SOD）过氧化氢酶（过氧化氢酶（CAT）尿酸和维生素尿酸和维生素E 免疫治疗免疫治疗 抗内毒素抗体抗内毒素抗体 抗抗TNF抗体抗体 抗抗IL-1、IL6、IL8抗体抗体 基因治疗基因治疗 前列腺素前列腺素GH MnSOD 困惑 近30年来，对 ARDS的病因、病理生理和治疗的研究有很大的进展，不少重症病人得到了治愈。遗憾的是，至今其死亡率仍高达4050%，足以反映其病因和发病机理的复杂性，且缺乏针对性强而有效的治疗措施。