1、 急性胆囊炎、胆囊结石急性胆囊炎、胆囊结石 肝胆胰外科 唐江红 2 胆道感染和胆石症是胆道系统最常见胆道感染和胆石症是胆道系统最常见的疾病。感染和结石关系十分密切，的疾病。感染和结石关系十分密切，两者常同时存在，也可互为因果。两者常同时存在，也可互为因果。概述与胆道解剖生理 (一一)肝肝 外外 胆胆 道道 解解 剖剖 右肝管 左肝管 肝总管 胆囊 胆总管 5 胆囊 呈梨形长呈梨形长7 7-9cm9cm，宽，宽2.52.5-3.5cm3.5cm，其容积为其容积为303050ml50ml，分为底、，分为底、体、颈三部。底部游离，体部体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部位于肝脏脏面胆
2、囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，结石常呈囊状与胆囊管相连，结石常嵌顿于此。胆囊管长嵌顿于此。胆囊管长2 2-4cm4cm，直，直径约径约0.3cm 0.3cm，其内有螺旋式粘膜，其内有螺旋式粘膜皱襞，有调节胆汁出入作用。皱襞，有调节胆汁出入作用。胆囊的位置与胆囊的位置与 形态形态 毗邻：上方为毗邻：上方为 肝，下后方为肝，下后方为 十二指肠及横十二指肠及横 结肠，左为幽结肠，左为幽 门，右为结肠门，右为结肠 右曲，前为腹右曲，前为腹 前壁前壁 7 在正常情况下，肝细在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁胞每日可分泌胆汁600600-1000ml1000ml 浓缩贮存胆汁。浓缩贮存胆汁。8 致病菌致
3、病菌入侵入侵 胆囊管胆囊管梗阻梗阻 创伤、创伤、化学刺化学刺激激 Y Y病因 80%80%是有胆囊结石运气，其是有胆囊结石运气，其他造成梗阻的因素还有蛔他造成梗阻的因素还有蛔虫、扭转、狭窄等。虫、扭转、狭窄等。致病菌经胆道拟行进入致病菌经胆道拟行进入胆囊。胆囊。如严重创伤后、烧伤、大手术如严重创伤后、烧伤、大手术后、危重病人、长时间完全胃后、危重病人、长时间完全胃肠外营养支持，因缺乏胆汁收肠外营养支持，因缺乏胆汁收缩素引起的胆囊节律性收缩而缩素引起的胆囊节律性收缩而导致胆囊收缩功能降低，胆汁导致胆囊收缩功能降低，胆汁淤积刺激胆囊黏膜治病。淤积刺激胆囊黏膜治病。9 急性急性单纯单纯性胆囊性胆囊炎
4、炎 若病若病变过变过程中，梗阻解除，炎症程中，梗阻解除，炎症渐渐消退，消退，组织结构组织结构恢恢复复。如反。如反复发复发作，胆囊作，胆囊壁壁纤维组织纤维组织增生、瘢痕化，粘膜增生、瘢痕化，粘膜组织组织消失，呈慢性胆囊炎改消失，呈慢性胆囊炎改变变。急性化急性化脓脓性胆囊性胆囊炎炎 急性坏疽性胆囊急性坏疽性胆囊炎炎 胆囊管各个组，囊内压升高胆囊粘膜层胆囊管各个组，囊内压升高胆囊粘膜层充血、水肿、渗出。充血、水肿、渗出。炎症累及胆囊壁全层，水肿增厚和血管炎症累及胆囊壁全层，水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物。扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物。胆囊内压继续升高，压迫囊壁至血循环胆囊内压
5、继续升高，压迫囊壁至血循环障碍，引起组织坏疽。障碍，引起组织坏疽。10 部分病人可有轻度黄疸。部分病人可有轻度黄疸。如黄疸较重且持续，表示如黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并有梗阻的有胆总管结石并有梗阻的可能。可能。黄疸黄疸 病情重的会伴有畏寒和发病情重的会伴有畏寒和发热。热。发热发热 常在进食油腻食物后发生。常在进食油腻食物后发生。表现为突发右上腹部剧烈绞表现为突发右上腹部剧烈绞痛。同时伴恶心、呕吐。痛。同时伴恶心、呕吐。腹痛腹痛 临床表现 11 最常用的诊断手段，最常用的诊断手段，可显胆囊肿大、壁厚，可显胆囊肿大、壁厚，并可发现结石。并可发现结石。B超超 白细胞总数和中性白白细胞总数和中性
6、白细胞比例增高，部分细胞比例增高，部分病人有血清转氨酶、病人有血清转氨酶、血清胆红素、血清淀血清胆红素、血清淀粉酶的升高。粉酶的升高。实验室检查实验室检查 辅助检查 12 非手术非手术治疗治疗 急性胆囊炎确诊后症状轻者先用非手术治疗，技能控制炎症，也能做术前准备。处理方法包括：休息、禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、使用广谱抗菌药物、维生素K和止血药物。经上述治疗后，大多数患者胆囊管梗阻能解除，充血水肿消退、症状缓解。胆囊切胆囊切除术除术 适用于发病48-72小时以内，经非手术治疗无效且病情发展者，或伴急性并发症如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏疽性胰腺炎等。胆囊切除、胆囊
7、切除、胆总管探查、胆总管探查、T管引流术管引流术 若疑病人存在胆总管病变时，在胆囊切除术的同时，可行胆总管切开探查并放置T管引流。治疗 13 疼痛疼痛 与胆囊管梗阻与胆囊管梗阻、胆囊炎有关胆囊炎有关。与恶心与恶心、呕吐呕吐、禁食有关禁食有关。（有）体液不足（的危险）（有）体液不足（的危险）感染性休克、胆汁性腹膜炎、出血、胆漏等。感染性休克、胆汁性腹膜炎、出血、胆漏等。潜在并发症潜在并发症 主要护理诊断主要护理诊断 14 非手术治疗或手术前的护理 疼痛明显的患者不可使用吗啡止痛，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重梗阻症状。遵医嘱给予广谱抗菌药物。黄疸患者做好皮肤护理：保持皮肤清洁，保持床单位整洁，
8、避免皮肤损伤。15 伤口护理：观察并记录伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液，及时更换敷料。补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。病情观察：观察神志、生命体征、尿量、黄疸的变化，胃肠减压及腹腔引流的量及性质。饮食：肠蠕动恢复、肛门排气后开始进食，少量多餐，低脂饮食1个月以上。术后护理 16 texttext 注意翻身、活动、搬运时牵拉引流管，对躁动不安的患者应适当约束，避免将T管拔除。T管不可受压、扭曲、折叠，经常挤捏，保持通畅。引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免引流液返流。texttext 严格无菌操作，每天更换引流袋或根据引流量随时更换。T管的护理 17 若突然减少若
9、突然减少或无胆汁引或无胆汁引流出，有可流出，有可能导管受压、能导管受压、扭曲、折叠、扭曲、折叠、阻塞或脱出。阻塞或脱出。术后术后1-2天天胆汁颜色呈胆汁颜色呈黄色浑浊状，黄色浑浊状，以后逐渐加以后逐渐加深、清亮。深、清亮。恢复饮食后，恢复饮食后，可增至可增至600-700ml，后逐渐减少后逐渐减少至每日至每日200ml左左右。右。术后术后24h内内引流量应为引流量应为300-500ml。正常成人每正常成人每日胆汁分泌日胆汁分泌800-1200ml，黄色或黄绿黄色或黄绿色，清亮无色，清亮无渣。渣。若引出胆汁若引出胆汁过多，每天过多，每天大于大于1500-2000ml，提示胆管下提示胆管下端梗阻，
10、应端梗阻，应进一步检查进一步检查并处理。并处理。观察记录胆汁的量及性质观察记录胆汁的量及性质 18 0101 STEPSTEP 黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常（无陶土样便）血象、血清黄疸指数正常 0202 STEPSTEP 胆汁引流量逐渐减少至200ml，颜色呈透明金黄色，无浓液、结石、沉渣及絮状物 0303 STEPSTEP 夹管实验阴性：试夹管1-2天，夹管期间观察患者有无黄疸、腹痛、发热 0404 STEPSTEP T管造影正常 拔T T管指征 T管留置强调个性化，一般管留置强调个性化，一般12-14天。天。19 造影后继续引流2-3天排出造影剂。如情况正常，2-3天即可拔管。拔出
11、T管后检查T管完整性，胆汁流出不要堵塞，不留胆汁后再覆盖伤口，卧床休息1小时以上。嘱患者注意腹部症状。拔管后伤口用凡士林纱布覆盖，1-2天会自行封闭。拔管后一周内警惕胆汁外渗甚至发生腹膜炎。拔T T管方法 20 a a b b c c 忌食高胆固醇忌食高胆固醇、高脂肪食物高脂肪食物，少量多少量多餐餐，多饮水多饮水。遵医嘱坚持服用利胆药遵医嘱坚持服用利胆药物物。起居有规律起居有规律，不要过度劳累不要过度劳累、保持心保持心情舒畅情舒畅。带带T T管出院的病人管出院的病人，指导患者做好指导患者做好T T管的固定管的固定与自我护理与自我护理。每日定时倒液并记录每日定时倒液并记录。定时换定时换药药、避免感染避免感染。注意保护局部皮肤注意保护局部皮肤。出现引出现引流管脱出流管脱出、无液体引出或引流物有异常时应无液体引出或引流物有异常时应及时就医及时就医。健健 康康 教教 育育 c c 凡是再次出现腹痛凡是再次出现腹痛、黄疸黄疸、消化不良消化不良等情况等情况，要立即去医院就诊要立即去医院就诊。谢谢聆听！谢谢聆听！