1、 急性肺栓塞 血流动力学与右心功能的评价 哈尔滨医科大学附属第二医院 吴炳祥 我中心急性肺栓塞一例我中心急性肺栓塞一例 患者：王患者：王X X 性别：男性别：男 年龄：年龄：2525岁岁 主诉：发热伴胸闷、呼吸困难主诉：发热伴胸闷、呼吸困难4 4天天 既往史：吸烟史既往史：吸烟史2 2年，日常活动少，长期静坐史。年，日常活动少，长期静坐史。住院号：住院号：10XXXX5 2014.02.20入院入院 患者信息患者信息 患者于四日前出现发热伴咳嗽、咳痰。咳嗽时患者于四日前出现发热伴咳嗽、咳痰。咳嗽时有胸痛，伴胸闷、喘息、呼吸苦难。活动是喘有胸痛，伴胸闷、喘息、呼吸苦难。活动是喘息加重。息加重。患
2、者病程中存在恶心、呕吐，无头晕、头痛，患者病程中存在恶心、呕吐，无头晕、头痛，无晕厥。无晕厥。现病史现病史 体温体温36.136.1，心率心率100100次次/分，呼吸分，呼吸2828次次/分，分，血压血压140/90mmHg140/90mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺动脉瓣听诊区可闻及肺动脉瓣听诊区可闻及P2P2亢进。亢进。双下肢浮肿。双下肢浮肿。体格检查体格检查 心电图心电图 SIQIIITIII形成，广泛胸前导联形成，广泛胸前导联T波倒置波倒置 辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查 右心导管右心导管 危险分层评估危险分层评估 肺栓塞死亡危险 休克或低
3、血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗 高危(15)+溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危(315)-+住院治疗（抗凝或联合溶栓治疗）-+-+低危(1)-早期出院或门诊治疗 对于此例患者，评估为急性肺栓塞中危组。对于此例患者，评估为急性肺栓塞中危组。造影提示栓塞面积较大，故给予抗凝造影提示栓塞面积较大，故给予抗凝+溶栓治疗。溶栓治疗。入院时入院时 溶栓后溶栓后5日日 NT-proBNP 6136 384 cTnI 0.098 0.012 溶栓治疗后监测溶栓治疗后监测 溶栓治疗后监测溶栓治疗后监测 溶栓后溶栓后12h 溶栓后溶栓后1日日 溶栓后溶栓后2日日 患者于症状好转后出院，出院后长期规律抗凝治疗。
4、患者于症状好转后出院，出院后长期规律抗凝治疗。概概 念念 肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism,PEPulmonary Embolism,PE）：）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的一组病理生理及临床综合征。右心功能不全：右心功能不全：是指由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:610-4 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，
5、因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险分层危险分层 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal(2008)29,22762315 a:当出现低血压或休克时可不需评价右心功能及心肌损伤情况 危险度标识危险度标识 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
6、European Heart Journal(2008)29,22762315 临床指标：休克或低血压（收缩压临床指标：休克或低血压（收缩压90mmHg,40mmHg40mmHg持续持续 1515分钟分钟,需除外新出现的心律失常、低血容量、或败血症等需除外新出现的心律失常、低血容量、或败血症等)右心功能不全：右室增大、运动减低、超声示压力超负荷、右心功能不全：右室增大、运动减低、超声示压力超负荷、BNPBNP升高升高 右心导管示右心压力升高等右心导管示右心压力升高等 心肌损伤指标：心肌钙蛋白心肌损伤指标：心肌钙蛋白T/IT/I阳性阳性 根据病理生理改变，可从以下几方面对血流动力学及右心功能进行
7、评估：临床表现 辅助检查：1、心电图 2、超声心动图 3、多排螺旋CT 4、放射性核素显像 5、磁共振成像 6、右心导管检查 实验室检查：BNP、NT-proBNP等 临床表现临床表现 临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 动脉系统低灌注征象动脉系统低灌注征象 心率增快、皮肤湿冷、少尿或无尿等 低血压状态或休克 急性右心室扩张征象急性右心室扩张征象 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂 三尖瓣关闭不全杂音 颈静脉充盈或异常搏动 外周静脉淤血征象外周静脉淤血征象 肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。下肢水肿。心电图心电图 结论：结论：V1导联出现Qr波形
8、与右室功能障碍的存在密切相关，或许是预后的独立预测因素。心电图心电图 结论：结论：入院时心电图存在T波倒置的导联数量与住院期间的复杂事件的发生率（包括死亡或儿茶酚胺的支持，需要心肺复苏术或由于血流动力学不稳定等）相关。（样本数量40例）心电图心电图 结论：结论：对比V1-V3导联T波倒置、SIQIIITIII模式、右束支传导阻滞及窦性心动过速与右心功能不全的相关性发现：对于APE患者出现的右心功能不全，V1-V3导联T波倒置的灵敏性和准确性最高；而SIQIIITIII模式及右束支传导阻滞特异性良好但精确性一般。心电图心电图 超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图 急性肺栓塞合并右心功能不全
9、的超声心动图诊断标准并不统一。目前没有一个良好而客观评价右心功能不全的指标，大多数的研究通过定量检测右心结构及室壁运动的幅度来评价右心功能不全。而常用的超声检测手段主要有：二维超声心动图、多普勒组织成像、三维超声心动图等。其在临床应用中各有利弊。Baseline analysis showed decreased strain of the midventricle of the RV(A).Follow-up analysis showed increased strain of the midventricle with treatment(B).Park JH,et al.Int J C
10、ardiol 2008;125:319-24 同时通过对比同时通过对比APEAPE患者治疗前后超声心动图相关指标，患者治疗前后超声心动图相关指标，还可发现：还可发现：反应右心反应右心功能相关指标如三尖瓣反流速度、肺动脉压力、功能相关指标如三尖瓣反流速度、肺动脉压力、TAPSETAPSE、TeiTei指数等均出现明显变指数等均出现明显变化。化。超声心动图超声心动图 A：RVd/LVd1提示严重的右室功能提示严重的右室功能障碍（正常值应小于障碍（正常值应小于0.6）。）。B:胸骨旁短轴切面舒张期室间隔变平胸骨旁短轴切面舒张期室间隔变平（左室呈（左室呈D形）与右室压力负荷升高形）与右室压力负荷升高有
11、关。有关。超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图 我国“十五”期间我国“十五”期间4040家中心入选家中心入选502502例例APEAPE患者，通过对超声心动图各项指标患者，通过对超声心动图各项指标与与CTPACTPA行一致性检验，并比较其与预后的关系。行一致性检验，并比较其与预后的关系。发现：发现：超声心动图检测右心功能可较好地预测超声心动图检测右心功能可较好地预测APEAPE患者预后，与患者预后，与CTPACTPA一致性一致性较好，与临预后相关。联合指标较好，与临预后相关。联合指标 TRPG25mmHg+RVTDTRPG25mmHg+RVTDLVTD1LVTD1，
12、或许是提示大，或许是提示大面积和次大面积面积和次大面积APEAPE的最佳参数。的最佳参数。超声心动图超声心动图 我国专家共识中指出：超声心动图如出现右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等可视作右心负荷过重的表现。根据ESC2008指南，超声心动图判断右室负荷过重的标准为至少存在以下征象中的一种：右心内血栓；胸骨旁右室舒张期内径30mm或室间隔收缩期变平直；无右心室肥大时三尖瓣血流加速时间90ms或三尖瓣反流压差30mmHg。超声心动图超声心动图 优点优点 缺点缺点 MPI(Tei指数指数)无需几何假设，不受心率、右室形状、三
13、尖瓣返流的影响。在重度右室心肌梗死患者，可出现Tei指数假性正常化。TAPSE 简便易行、易于推广，可应用于右心室内膜界限不清的患者。仅考虑了长轴运动对右室功能的影响，忽略了其他部位运动对右室功能的可能影响。McConnell征征 反映局部右心功能不全的指标。右室梗死的患者出现右室游离壁功能不良或者完全不能运动时，也可以出现。超声心动图超声心动图 Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间。脉冲多普勒测得右室Tei指数0.4或者脉冲组织多普勒测得右室Tei指数0.55提示右室收缩功能减退。TAPSE：利用M型超声在三尖瓣与右室游离壁交界处取样，测量舒张末至收缩末三尖瓣环的位
14、移。TAPSE的正常值通常20mm，右心功能不全时通常16mm。超声心动图超声心动图 RVd/LVd 其比值大于1.0既往认为是诊断右心功能不全的“金标准”，但受限于右室几何形状等会出现一定误差，应用三维心脏彩超技术可大幅提高准确性。RVEF 利用Simpsons法计算LVEF是评价左心室功能的重要指标，但由于右心室结构复杂，是通过假定右心室形态是椭圆形来计算的，因此测定不够准确。IVA 与有创方法测得的右室收缩功能、右室充盈压有良好的相关性，而且不受生理状态下前、后负荷变化的影响。IVA2.2m/s2提示右室收缩功能异常。TRPG 是估测肺动脉压力的重要指标之一，可反映右室后负荷的高低。右心
15、室等容加速度（IVA）由等容收缩期间三尖瓣环运动最大速度值除以达峰时间计算而得。多排螺旋多排螺旋CT 多排螺旋多排螺旋CT CT肺血管造影（CTPA）目前已成为诊断APE的一线方法，其不但可以直接显示肺动脉内的栓子而做出诊断，同时可以通过分析心脏形态从而对右心功能进行评估。目前考虑可能与右心功能相关的指标及征象可能有：RVDLVDI；室间隔平直或凸向左室；肺动脉扩张；上腔静脉或奇静脉增宽；下腔静脉对比剂的反流；心包积液等。多排螺旋多排螺旋CT 放射性核素显像放射性核素显像 放射性核素显像放射性核素显像 放射性核素显像是检测右心功能的重要无创性方法之一。放射性核素显像是检测右心功能的重要无创性方
16、法之一。日本心脏核医学指南（日本心脏核医学指南（JCS2010JCS2010）指出其对于右室功能的评价）指出其对于右室功能的评价证据等级为证据等级为IIa B级。级。K luge R,Barthel H,Pankau H,et al.Different mechanisms for changes in glucose uptake of the right and left ventricularmyo cardium in pulmonary hypertension.JNuclM ed,2005,46(1):25-31 门控技术检测心功能技术日益受到重视，而且具有同时评估左、门控技术检测心功能技术日益受到重视，而且具有同时评估左、右心室功能的优势。研究表明，门控心肌灌注显像及门控心血池显像右心室功能的优势。研究表明，门控心肌灌注显像及门控心血池显像测得的右室射血分数相关性良好（测得的右室射血分数相关性良好（分别为分别为44.244.28.58.5，43.243.29.69.6）JCS,2010 Guidenlines for clinical use of cardiac nuc