1、脑卒中的急救脑卒中的急救 脑卒中概述脑卒中概述 脑卒中又称中风、脑血管意外，脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍障碍。脑卒中流行病学脑卒中流行病学 脑脑卒中是美国第卒中是美国第3 3死因死因 每每4545秒发生秒发生1 1例例脑脑卒中；卒中；每每3 3分钟有分钟有1 1例例脑脑卒中患者死亡卒中患者死亡 每年有每年有7070万患者发病万患者发病 存活者中有存活者中有30%to 50%30%to 50%致残致残 15%to 30%15%to 30%丧失大部分生活能力丧失大部分生活能力 中国中
2、国 每每1212秒有一人发生卒中秒有一人发生卒中 每每2121秒有一人死于卒中秒有一人死于卒中 卒中的病因卒中的病因 穿透性的穿透性的动脉疾病动脉疾病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 房颤房颤 瓣膜疾病瓣膜疾病 左心室血栓左心室血栓 颅内血管粥颅内血管粥样病变样病变 主动脉弓斑块主动脉弓斑块 颈动脉斑块颈动脉斑块 心源性栓子心源性栓子 脑卒中的分类脑卒中的分类 缺血性：短暂性脑缺血；缺血性：短暂性脑缺血；脑血栓形成；脑血栓形成；脑栓塞；脑栓塞；出血性：脑溢血；出血性：脑溢血；蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；缺血缺血(80%)出血出血(20%)脑卒中的鉴别诊断脑卒中的鉴别诊断 鉴别点 缺血性卒中 出血性卒
3、中 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 年龄 老年 青壮年 中老年 不定 发病 安静休息 不定 活动激动 活动激动 缓急 缓（时日）最急(分秒)急(分时)急(分)头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈 意识 多无 多无 常有 无或有谵忘 体征 明显 明显 常有 常无 脑膜刺激 多无 多无 偶有 明显 TIA史 多见 无 少见 无 高血压史 有或无 无 常有 无 病因 动脉硬化 心瓣膜病 高血压 动脉瘤或AVM CT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区 MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高 DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 见AVM或动脉瘤 卒中的症状卒中的症
4、状 突发突发的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体的脸、上下肢麻木或无力，尤其是单侧身体出现症状出现症状 突发突发的意识混乱，说话或对语言的理解困难的意识混乱，说话或对语言的理解困难 突发突发的一侧或双侧视物障碍的一侧或双侧视物障碍 突发突发的行走困难，头晕，平衡和协调能力缺失的行走困难，头晕，平衡和协调能力缺失 突发突发的不明原因的严重头痛的不明原因的严重头痛 鉴别诊断鉴别诊断 Hypoglycemia低血糖症低血糖症 Hypertesive Crisis高血压危象高血压危象 Seizure癫痫发作癫痫发作 Subdural Hematoma硬膜下血肿硬膜下血肿 脑卒中急救四步骤 快速识别脑
5、卒中的症状和体征；立即呼叫紧急医疗服务，采取优先的处理；通知接受医院，尽快转送；到达医院后，紧急的急诊室分流，临床、实验室、影像学评估，准确的诊断和合适的治疗。院前院前 急诊科急诊科 急救治疗急救治疗 住院治疗住院治疗 现场评估现场评估 边转送边评估边转送边评估 ABCs 生命体征生命体征 心律心律 血糖血糖 目击者随行和携带相关病历资料目击者随行和携带相关病历资料 院前卒中审核量表院前卒中审核量表 院前卒中审核量表院前卒中审核量表 1.患者姓名：患者姓名：2.信息信息 病史来源：病史来源：患者家属患者家属 其他其他 3.最后被发现正常或清醒的时间最后被发现正常或清醒的时间 审核标准审核标准
6、是是 不详不详 否否 4.年龄年龄45 5.无无癫痫发作或癫痫病史癫痫发作或癫痫病史 6.症状持续时间症状持续时间24小时小时 7.患者平时患者平时非非卧床或坐轮椅卧床或坐轮椅 血糖在血糖在60和和400 9.仅单侧无力（口角歪斜或肢体无力）仅单侧无力（口角歪斜或肢体无力）一侧脸下垂 平举的一侧上肢下垂 是是 不详不详 否否 全部是全部是 通知接受医院通知接受医院 可疑脑卒中患者院前处理指引：推荐：推荐：ABCs 心电监护 建立静脉通路 吸氧（如SPO292%)评估有无低血糖；禁食 通知接受医院急诊科 就近快速转送至有治疗急性脑卒中条件的单位 可疑脑卒中患者院前处理指引：不推荐不推荐:葡萄糖非
7、低血糖患者应用 过度降血压 过多静脉输入液体 急诊治疗的目标 接到院前通知，做好相应准备 急诊科快速评估 脑卒中发作时间 3 hr.Door-to-CT scan （入科到CT检查）25 mins CT-to-Radiologist Reading（CT出结果）20 mins IV TPA administration 15 mins (Door-to-needle入科至用药时间 60 mins.)Time is BrainF.A.S.T.F:FACE 突发一侧脸部下垂 A:ARM 突发一侧肢体麻木、动作笨拙、无力 S:SPEECH 突发说话困难或语言理解障碍：口齿模糊 T:TIME 立即呼救
8、，入院治疗 急救处理急救处理:重要器官的保护 A B C Airway-保障?Breathing 氧浓度,充血性心力衰竭?Circulation 血压过高或过低 房颤?急救处理急救处理:病史收集 症状发作或后发现正常的时间症状发作或后发现正常的时间 相关时间相关时间 (呼救呼救,工作工作,驾驶，看电视驾驶，看电视)从目击者处得到证实从目击者处得到证实 过去的症状或先兆过去的症状或先兆/短暂性缺血发作短暂性缺血发作 鉴别诊断鉴别诊断 (低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜低血糖症、高血压危象、癫痫发作、硬膜下血肿下血肿)急救处理急救处理:一般处理 吸氧吸氧 心电监护和心电监护和1212导联心电图
9、导联心电图 抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）抽血化验（血常规、血生化、凝血功能等）联系联系CTCT检查，必要时检查，必要时X X光检查光检查 联系神经科医生会诊联系神经科医生会诊 NIHSSNIHSS评估评估 告知患者及家属谈话告知患者及家属谈话 联系病房，安全转送联系病房，安全转送 “Time is Brain”卒中的治疗是一个补救程序 大脑损伤的程度取决于:局部脑血流量 缺血持续的时间 实验证据证明神经组织在缺血的首4-6 小时内通过再灌注得到的恢复是有显著价值的。卒中是可治之症卒中是可治之症 发病3h内IV tPA（Tissue Plasminogen Activator组织纤维蛋
10、白溶酶原激活剂）是受到认可的(NINDS)发病6h内动脉内治疗被证实是安全和有效的(PROACT II)动静脉联合治疗效果优于IV t-PA(Interventional Management of Stroke-IMS)机械和激光导管技术让我们看到更大的希望。(Angio-Jet)组织纤维蛋白溶酶原激活剂组织纤维蛋白溶酶原激活剂 组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的组织纤维蛋白溶酶原激活剂是人体固有的物质，重组的物质，重组的TPA将将纤维蛋白溶解酶原转纤维蛋白溶解酶原转换成纤溶酶，后者依次将纤维蛋白分解为换成纤溶酶，后者依次将纤维蛋白分解为纤维蛋白原纤维蛋白原，从而溶解血栓。，从而溶解血栓。
11、静脉静脉TPA溶栓的优点溶栓的优点 NINDSNINDS国立神经病及中风研究所的研究证明国立神经病及中风研究所的研究证明 接受接受tPAtPA治疗的患者相比于使用安慰剂治治疗的患者相比于使用安慰剂治疗的患者，其疗的患者，其6 6个月和个月和1 1年最小或无残疾年最小或无残疾率高出率高出30%30%卒中治疗：溶栓时代 是否考虑溶栓是否考虑溶栓 发作时间 6 hrs CT 检查无出血 凝血功能正常(INR 1.5)保持保持BP 220/120 阿司匹林阿司匹林325mg 嚼嚼服服 预防深静脉血栓预防深静脉血栓-肝素肝素 5000 SQ BID 否 是 保持保持 BP 185/110 220/120
12、 MAP130时 拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min 依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs prn 硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont.IV 尼卡地平2.5-15 mg/hr continuous IV DBP 140时 硝普钠 0.5-1.0 g/kg/min cont.IV 尼卡地平 2.5-15 mg/hr continuous IV BP 185/110 长效硝酸甘油1-2 inches 拉贝洛尔10-30 mg IV q 10-15min 依那普利0.625-1.25 mg IV q 6-8hrs (留意血管性水肿)tPAtPA
13、使用剂量使用剂量 0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；剂量的10%静脉注射，时间超过1分钟；余下的90%静脉滴注，时间超过1小时。r-tPA剂量表 治疗的时间要求治疗的时间要求 发病发病3h内内IV tPA 发病发病6h内动脉内治疗内动脉内治疗 t-PA溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓治疗检查表溶栓治疗检查表:选择标准选择标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择是)是 年龄18岁 确诊为缺血性脑卒 脑卒中发作时间180 minutes 溶栓治疗检查表溶栓治疗检查表:淘汰标准淘汰标准(溶栓治疗前所有的方格都应该选择否溶栓治疗前所有的方格都应该选择否)否否 头部头部 CT检查显示颅内出血检查显示颅
14、内出血 仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复仅为轻微的卒中症状或正在快速的恢复 尽管尽管CT检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血检查是正常的，但高度可疑为蛛网膜下腔出血 活动性内出血（如：活动性内出血（如：3周内有消化道出血或尿道出血周内有消化道出血或尿道出血)已知有出血倾向，但不限于以下几点已知有出血倾向，但不限于以下几点 血小板计数血小板计数185 mm Hg/DBP 110 mm Hg;（监测数次后确定）血压需经治疗后方可控制在上述范围者 tPA溶栓并发症 最危险的并发症是颅内出血：最早表现为：剧烈头痛和呕吐 并发症护理 任何生命体征或神经系统症状的显著改变，立即汇报；任何出血征象；立
15、即汇报；如有可疑颅内出血征象，立即汇报；首24小时卧床休息；避免中心静脉穿刺、动脉穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非类固醇消炎药；tPA溶栓护理 溶栓后24小时卧床休息，头部抬高30度;吸氧（维持SPO295%）；持续心电监护，及早发现心脏并发症；持续观察生命体征，SPO2和 神经系统症状，连续2次监测SBP 180或 120mmHg，DBP 105或 70mmHg，应引起注意；记录出入量，保证足够液体摄入，必要时通过静脉输入液体。血管内介入治疗血管内介入治疗 MERCI 血栓取出器(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)
16、螺旋形软塞设备 FDA 批准 治疗缺血性脑卒中的机械装置 脑卒中护理脑卒中护理 每每4小时监测生命体征和评估神经系统体征小时监测生命体征和评估神经系统体征(NIHSS)，直至患者出院；，直至患者出院；经鼻吸氧，维持血氧饱和度在经鼻吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；以上；心电监护；心电监护；预防深静脉血栓预防深静脉血栓DVT，尤其是卧床患者考虑使，尤其是卧床患者考虑使用抗凝药物用抗凝药物 脑卒中护理脑卒中护理 预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）预防消化道疾病（应激性溃疡、出血等）维持合适的、稳定的血糖浓度；维持合适的、稳定的血糖浓度；记录液体出入量记录液体出入量I&O 预防压疮预防压疮 被动活动患者肢体，防止肢体挛缩，促进被动活动患者肢体，防止肢体挛缩，促进患者早日活动患者早日活动 脑卒中护理脑卒中护理 疼痛管理：头痛时可给予疼痛管理：头痛时可给予对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚，SAH可给予阿片类止痛药可给予阿片类止痛药,恶心呕吐患恶心呕吐患者可给予止吐剂；者可给予止吐剂；早期活动可促进康复，预防并发症；早期活动可促进康复，预防并发症；对患者进行评估，制定出院计划；对患者进行评估，制定出院