1、急性缺血性脑血管病的 识别和急救流程 烟台山医院 急性脑血管病概念急性脑血管病概念 脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。急性脑血管病分类 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 言语不清或理解语言障碍。双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 头晕伴呕吐 既往少见的严重头痛或呕吐 意识障碍或抽搐 急性脑血管病的主要症状 偏盲 偏身感觉 障碍 构音障碍 失语症 半恻空间忽视 偏瘫 平衡障
2、碍 四肢不协调 复视 失用 卒中病人识别卒中病人识别 一侧面瘫一侧面瘫 卒中病人识别卒中病人识别 一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。FAST 时间就是大脑时间就是大脑 TIME IS BRAIN 神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡 损失时间就是损伤大脑 脑梗死动、静脉溶栓总适应症 发病4.5（3h）内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12,基底动脉血栓可延至24）选择动脉内局部介入溶栓 年龄18-80岁 脑功能损害的体征持续
3、无明显意识障碍,但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治 疗 脑无脑出血 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。动、静脉溶栓总禁忌症 年龄80岁 血压200/120;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外 活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动 性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。口服抗凝药或出血素质者（INR1.5，血小板计数100，000/mm3 ）严重心、肝、肾等实质脏器疾病 意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22
4、.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（静脉溶栓）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。如没有条件使用rtPA，且发病在6h内（级推荐，B级证据）可以尿激酶 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血管内介入治疗）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者
5、，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，C级证据）。对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血压管理）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压180mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持
6、续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，可选用拉贝洛尔等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014（血糖管理）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。起病时间判定 对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时 应迅速获取简要病
7、史，包括：症状开始时间 近期患病史 既往病史 近期用药史 院前急性脑卒中救治体系院前急性脑卒中救治体系 卒中卒中 发作发作 120/EMS Dispatch EMS-现场现场 院前卒中筛检表院前卒中筛检表 确定发病时间确定发病时间 ABC 监测监测/Glu 院前快速通知卒中小组院前快速通知卒中小组 IV溶栓溶栓 血管内血管内 急诊治疗急诊治疗 Call 120 fast!EMS 根据卒中中心根据卒中中心 认证分诊认证分诊 公众早期公众早期 识别症状识别症状 急性脑卒中救治体系急性脑卒中救治体系 患者到院患者到院 急诊急诊 医生医生 目标目标 分诊分诊 MR检查检查 IV通道通道 监测体征监测体
8、征 实验室检查实验室检查 卒中卒中 小组小组 CT 排除排除 出血出血 NIHSS 发病时间发病时间 符合溶栓符合溶栓 无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症 不符合不符合 符合临床及符合临床及 MRI入选标准入选标准 IV溶栓溶栓 考虑考虑 Door Data IV 10min Decision 30min 10min Door-IV thrombolysis（DNT）50min IA溶栓溶栓 常规治疗常规治疗 Drug 急诊诊断检查要求：急诊诊断检查要求：1、颅脑CT 2、心电图 3、实验室检查 血常规、凝血功能、电解质、血糖、肝肾生化分析。4、脉搏、血氧测定 院前外院已经行头CT检查怎么办？Rt-pa
9、（阿替普酶）使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注（泵入）50分钟，用药期间及用药24h内应严密监护患者（级推荐，A级证据）。例：患者体重70kg，70*0.9=63（mg）63*10%=6.3mg(iv)63-6.3=56.7mg(ivgtt或泵入)治疗中心环节 治疗中心环节抢救缺半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 急性期治疗的目标：急性期治疗的目标：（1）减少梗死的脑组织的面积。（2）预防并发症。（3）降低致死率和致残率。（4）预防中风的再次发生。确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人 确定发病时间确定发病时间 生命体征评估生命体征评估 OCSP分型分型（NIH评分评分）维持生命体征稳定维持生命体征稳定 确定分型与时间窗确定分型与时间窗 紧急头颅紧急头颅CT 溶栓治疗溶栓治疗 ji血化验血化验，静脉通路静脉通路 脑卒中急诊流程简图脑卒中急诊流程简图 谢谢!