1、脑血管病的诊治脑血管病的诊治 干部病房/老年病科 罗方 急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查 所有患者所有患者 1 脑影像学检查脑影像学检查:CT或或MR I 2 心电图心电图 3 实验室检查实验室检查 全血细胞计数和血小板计数全血细胞计数和血小板计数 凝血酶原时间或凝血酶原时间或INR、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间 血清电解质、血糖血清电解质、血糖 C反应蛋白或红细胞沉降率反应蛋白或红细胞沉降率 肝功能和肾功能肝功能和肾功能 急性卒中患者的紧急诊断性检查急性卒中患者的紧急诊断性检查 有指征的患者有指征的患者 4 颅外和经颅多普勒超声颅外和经颅多普勒超声 5 MRA或
2、或CTA 6 弥散加权成像弥散加权成像/灌注加权成像或灌注灌注加权成像或灌注CT成像成像 7 超声心动图超声心动图 8 胸部胸部X线线 9 动脉血气分析动脉血气分析 10 腰椎穿刺腰椎穿刺 11 脑电图脑电图 12 毒理学筛选毒理学筛选 影像学诊断影像学诊断 疑似疑似TIA或卒中行急诊头颅或卒中行急诊头颅CT(A)或或MR I(A)TIA、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性、小卒中、早期自发性恢复，立即行诊断性检查，包括急诊血管影像学检查检查，包括急诊血管影像学检查(超声、超声、CTA、MRA)(A)一、来院后的流程一、来院后的流程 脑血管病 有神经症状的患者（偏瘫、失语、构音障碍、眩晕等）
3、鉴别诊断：CT、MRI 非脑血管病（癫痫、代谢性脑病、脑肿瘤、硬膜下血肿、偏头痛、脑炎等）脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 鉴别诊断：MRA、ECG、颈动脉超声 动脉硬化血栓性 腔隙性 心源性 其它 卒中服务和卒中单元卒中服务和卒中单元 所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗所有卒中患者都应该在卒中单元内接受治疗 (A)各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严各种类型的患者，不论性别、年龄、卒中亚型、严重程度，都能从卒中单元治疗中获益重程度，都能从卒中单元治疗中获益 卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒卒中单元由医院病房的独立区域组成，独立治疗卒中患者，配备有专业的多学科人员。核心学
4、科包括中患者，配备有专业的多学科人员。核心学科包括医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言医学、护理学、物理治疗、作业治疗、言语和语言治疗和社会工作者。治疗和社会工作者。急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元急性卒中单元，综合卒中单元，康复卒中单元 缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗 旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢旨在稳定危重患者的病情，控制可能影响卒中恢复的全身问题复的全身问题 包括包括 呼吸和心脏功能监护呼吸和心脏功能监护 液体和代谢管理液体和代谢管理 血压控制血压控制 预防和治疗痫性发作预防和治疗痫性发作 预防和治疗静脉血栓栓塞预防和治疗静脉血栓栓塞 吞咽困难吞咽
5、困难 吸入性肺炎、其他感染、褥疮吸入性肺炎、其他感染、褥疮 颅内压增高颅内压增高 缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗 发病发病72 h内有严重的持续性神经功能缺损的患者，内有严重的持续性神经功能缺损的患者，间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、间断性监测神经功能状态、脉搏、血压、体温、PaO2(级，级，GCP)PaO2 220/120 mm Hg)严重心功能衰竭严重心功能衰竭 动脉夹层分离动脉夹层分离 高血压脑病高血压脑病 避免快速降压避免快速降压(C)卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神卒中急性期由于血容量不足出现低血压或导致神经功能恶化的患者，给予扩容治疗经功能恶化的患者，
6、给予扩容治疗(，GCP)缺血性卒中的一般治疗缺血性卒中的一般治疗 监测血糖监测血糖(级，级，GCP)血糖血糖 180 mg/dL(10 mmol/L)，静脉滴注胰岛素，静脉滴注胰岛素(级，级，GCP)血糖血糖 37.5)，迅速寻找并发的感染灶，迅速寻找并发的感染灶(C)发热发热(T 37.5)，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗，给予对乙酰氨基酚和吹风治疗(，GCP)不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗不推荐在免疫功能正常的患者中预防性应用抗 生素治疗生素治疗(B)1.肺功能和气道保护肺功能和气道保护 没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中没有令人信服的证据表明在所有急性卒中患者中给予常规低流
7、量吸氧有效给予常规低流量吸氧有效 缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：缺氧的诊断和治疗对于下列患者是重要的：大面积脑干梗死或半球性卒中大面积脑干梗死或半球性卒中 痫性发作痫性发作 肺炎肺炎 心功能衰竭心功能衰竭 肺栓塞肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重慢性阻塞性肺病加重 1.肺功能和气道保护肺功能和气道保护 缺氧的治疗：缺氧的治疗：鼻导管低流量吸氧鼻导管低流量吸氧(24 L/min)提高提高PaO2 严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气严重呼吸功能受损的患者可能需要机械通气 进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合进行机械通气之前，需要考虑总体预后、内科合并症和患者的意愿并症和患者的意愿 2.心
8、脏监护心脏监护 心律失常、心衰、心律失常、心衰、M I和猝死是卒中的并发症和猝死是卒中的并发症 每例卒中患者入院时都应行每例卒中患者入院时都应行ECG 心电监测心电监测 维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒维持高于正常的血压和心率来优化心输出量是卒中标准治疗的一部分中标准治疗的一部分 正性肌力药物不常规用于临床正性肌力药物不常规用于临床 补液纠正血容量不足补液纠正血容量不足 增加心输出量可以增加脑灌注增加心输出量可以增加脑灌注 3.血压的管理血压的管理 血压监测和治疗：存在争论血压监测和治疗：存在争论 卒中发病后卒中发病后24 h内血压最高和血压最低的患者更内血压最高和血压最低的患者更可
9、能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归可能出现早期神经功能恶化和更差的临床转归 卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：卒中发病时的低血压或正常低限血压不常见：大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或大面积脑梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或脓毒血症脓毒血症 3.血压的管理血压的管理 在卒中急性期积极升高血压无确定性结果在卒中急性期积极升高血压无确定性结果 没有提供任何令人信服的证据说明：没有提供任何令人信服的证据说明：急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床急性卒中后的积极血压管理可以影响患者的临床转归转归 3.血压的管理血压的管理 收缩压收缩压220 mm Hg，舒张压，舒张压 120
10、 mm Hg：开始谨慎的降压治疗开始谨慎的降压治疗 出现下列情况时才考虑降压治疗出现下列情况时才考虑降压治疗:严重心功能不全严重心功能不全 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 主动脉夹层分离主动脉夹层分离 恶性高血压恶性高血压 溶栓治疗，血压溶栓治疗，血压185 mm Hg 3.血压的管理血压的管理 存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝存在血压突然降低的风险，应该避免舌下含服硝苯地平苯地平 北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔北美地区经常静脉应用拉贝洛尔或乌拉地尔 使用硝普钠使用硝普钠 4.血糖的管理血糖的管理 急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质受累急性卒中后的高血糖与大面积脑梗死、皮质
11、受累以及功能转归不良有关以及功能转归不良有关 急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临急性缺血性卒中积极降低血糖能否改善患者的临床转归，目前的证据非常有限床转归，目前的证据非常有限 4.血糖的管理血糖的管理 血糖血糖180 mg/dL(10 mmol/L)时应降血糖治疗时应降血糖治疗 卒中发病最初卒中发病最初24 h内，使用生理盐水，避免应用内，使用生理盐水，避免应用葡萄糖溶液葡萄糖溶液 低血糖低血糖 37.5，常用对乙酰氨基酚，常用对乙酰氨基酚 特殊治疗特殊治疗 卒中发病卒中发病3 h 内，静脉内，静脉rtPA 溶栓溶栓(0.9 mg/kg，最大，最大剂量剂量90 mg)，首先推注总剂量的
12、，首先推注总剂量的10%，剩余量在，剩余量在接下来的接下来的60 min内静脉滴注内静脉滴注（A）卒中发病卒中发病3 h 后，静脉后，静脉rtPA溶栓可能有益溶栓可能有益(B)，但不推荐用于常规临床实践。但不推荐用于常规临床实践。多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择多模式影像学检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践可能有帮助，但不推荐用于常规临床实践(C)特殊治疗特殊治疗 溶栓之前，血压溶栓之前，血压185/110 mmHg行降压治疗行降压治疗(，GCP)卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能卒中发病时表现为痫性发作，如果确定神经功能缺损与急性脑缺血有关，
13、推荐静脉应用缺损与急性脑缺血有关，推荐静脉应用rtPA(，GCP)经过选择的经过选择的18岁以下和岁以下和80岁以上，推荐行静脉岁以上，推荐行静脉rtPA溶栓治疗溶栓治疗(C)对对6 h时间窗内的急性时间窗内的急性MCA闭塞行动脉溶栓治疗闭塞行动脉溶栓治疗(B)特殊治疗特殊治疗 在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底在经过选择的患者中应用动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞动脉闭塞(B)发病发病3 h后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗后，静脉溶栓是基底动脉闭塞的一种治疗选择选择(B)卒中发病后卒中发病后48 h内给予阿司匹林内给予阿司匹林(负荷剂量负荷剂量160325 mg)(A)计划或已进行溶
14、栓，卒中发病计划或已进行溶栓，卒中发病24 h内不给予阿司内不给予阿司匹林或其他抗栓药匹林或其他抗栓药(，GCP)特殊治疗特殊治疗 不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药不推荐急性缺血性卒中患者应用其他抗血小板药(单用或联合单用或联合)(C)不推荐应用血小板糖蛋白不推荐应用血小板糖蛋白b/a受体抑制药受体抑制药(A)不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低不推荐急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗分子肝素或肝素类似物治疗(A)不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中不推荐应用神经保护剂治疗缺血性卒中(A)脑水肿和脑水肿和ICP增高增高 占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期
15、病情恶化占位性脑水肿是幕上大面积脑梗死早期病情恶化和死亡的主要原因和死亡的主要原因 危及生命的脑水肿通常发生在发病后危及生命的脑水肿通常发生在发病后25 d，1/3患者发病患者发病24 h内神经功能恶化内神经功能恶化 脑水肿和脑水肿和ICP增高增高 60岁的进展性恶性岁的进展性恶性MCA梗死在发病梗死在发病48 h内行外内行外科减压治疗科减压治疗 (A)手术治疗前应用渗透疗法治疗手术治疗前应用渗透疗法治疗ICP升高升高 (C)低温疗法，目前尚无推荐低温疗法，目前尚无推荐 (，GCP)压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术压迫脑干的大面积小脑梗死，行脑室造口或手术减压减压 (C)并发症的治疗
16、和预防并发症的治疗和预防 使用适当的抗生素治疗卒中后感染使用适当的抗生素治疗卒中后感染 (，GCP)不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒不推荐预防性应用抗生素，左氧氟沙星对急性卒中患者有害中患者有害 (B)早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生早期补液，应用弹力长袜降低静脉血栓栓塞发生率率 (，GCP)早期活动预防吸入性肺炎、早期活动预防吸入性肺炎、DVT和褥疮等并发症和褥疮等并发症(，GCP)并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防 对于对于DVT或或PE高危患者，皮下注射小剂量肝素或高危患者，皮下注射小剂量肝素或低分子肝素低分子肝素(A)应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作应用抗惊厥药预防卒中后复发性痫性发作(A)过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药过去没有癫痫病史，不推荐预防性应用抗惊厥药(，GCP)并发症的治疗和预防并发症的治疗和预防 评价每例卒中患者的跌倒风险评价每例卒中患者的跌倒风险(，GCP)存在跌倒风险的患者补充钙存在跌倒风险的患者补充钙/维生素维生素D (B)有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐有骨折病史的女性患者，应用二磷酸盐(阿伦膦酸阿伦膦酸盐、依替膦酸