1、一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论酸的病例讨论 基本信息基本信息 住院号：住院号：1308921 1308921 性别：男性别：男 年龄：年龄：2525岁岁 BMIBMI：34.35134.351 入院日期：入院日期：2012016 6-1111-3030 出院日期：出院日期：2012016 6-1212-1313 主主 诉诉 乏力、恶心、胸闷5天，加重1天 现病史现病史 患者5天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内饮水约1000-2000ml，小便次数增多，夜尿4-5次，至当地诊所静脉输液治疗
2、无明显好转。今早患者自觉呼吸困难、四肢无力、头晕，较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血糖示25.6mmol/L，考虑“酮症酸中毒”，今为进一步治疗入住我科。家族史家族史 患者父亲、爷爷、奶奶糖尿病病史 pH：7.14；碳酸氢根；碳酸氢根:8.8 mmol/L 血气血气 分析分析 钾钾:5.20mmol/L 钠钠:136.9 mmol/L 尿酸：尿酸：891umol/L 电解质电解质 尿糖尿糖:4+;尿蛋白尿蛋白:+-;尿酮尿酮体体:4+；尿酸：；尿酸：891umol/L 尿常规尿常规 入院实验室检查入院实验室检查 实验室检查实验室检查 血常规：血常规：中性粒细胞计数中性粒细胞计数:8.60 1
3、09/L;白细胞计数（白细胞计数（4-10.0）109/L:10.6 109/L;中性粒细胞百分比（中性粒细胞百分比（50-70%）:81.0%。实验室检查实验室检查 空腹 1.0小时 2.0小时 胰岛素（pmol/l）47.90 57.90 C肽（nmol/l）0.3 0.49 0.56 葡萄糖化血红蛋白葡萄糖化血红蛋白:11.70%实验室检查实验室检查 胰岛抗体谱胰岛抗体谱:胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体(0-1):0.10 S/CO 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体(0-1):0.46 S/CO 胰岛素抗体胰岛素抗体(0-1):0.22 S/CO 临床诊断临床诊断 2型糖尿病性型糖尿病性酮症酸
4、中毒酮症酸中毒 A 高尿酸血症高尿酸血症 B 上呼吸道上呼吸道 感染感染 C 治疗方案治疗方案 医医 嘱嘱 11.3011.30 12.112.1 12.212.2 12.312.3 12.412.4 12.512.5 12.612.6 12.712.7 12.1012.10 1212-1313 胰岛素泵基础值胰岛素泵基础值 14.4U14.4U 19.2u19.2u 26.4u26.4u 28.4u28.4u 33.233.2 37.6u37.6u 胰岛素泵基础值胰岛素泵基础值42u42u 重组甘精重组甘精 30u30u 赖脯胰岛素赖脯胰岛素4 4-4 4-4 4 5 5-5 5-5 5 7
5、 7-7 7-7 7 9 9-9 9-9 9 赖脯胰岛素赖脯胰岛素1111-1111-1010 1212-1212-11u11u 二甲双胍二甲双胍 0.5g tid0.5g tid 葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液500ml+50%500ml+50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml+Vc 1g+VB6 40ml+Vc 1g+VB6 200mg+10%200mg+10%氯化钾注射液氯化钾注射液15ml+15ml+中性胰岛素中性胰岛素12u12u 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml+500ml+注射用水溶性维生素注射用水溶性维生素2 2瓶瓶+10%+10%氯化钾注射液氯化钾注射
6、液15ml15ml 氯化钾口服液氯化钾口服液 10ml tid10ml tid 碳酸氢钠片碳酸氢钠片0.5g tid0.5g tid 0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+盐酸左氧氟沙星注射液盐酸左氧氟沙星注射液0.4g0.4g 0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+注射用头孢地嗪钠注射用头孢地嗪钠2g q122g q12 0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射250ml+250ml+注射用头孢西丁钠注射用头孢西丁钠4g q124g q12 2 患者初始治疗时为何不用患者初始治疗时为何不用NaHCO3降尿酸降尿酸？1 患者如何选择降糖方案患者如何选择降
7、糖方案？讨讨 论论 讨讨 论论1 患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？血糖谱血糖谱 11.30 16:30 16.3 20:30 19.2 12.1 0:30 16.3 4:30 15.4 8:30 16.7 12:30 13.6 16:30 19.2 20:30 19.8 12.2 0:30 19.9 3:00 18.3 7:00 15.7 14:00 33.3 15:00 26.6 16:00 17.5 20:00 11.4 日期日期 空腹空腹 早餐后早餐后2h 午餐前午餐前 午餐后午餐后2h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2h 睡前睡前 12.3 11.3 16.8 15.3 19
8、17.5 12.4 13.6 20.6 15.2 16 12.4 12.3 11.8 12.5 12.6 15.5 16.8 14.2 10.7 12.6 10.2 15 16.2 8.3 12.7 8.3 12.9 8.8 17.3 8.4 14.2 12.4 12.10 7.7 11.8 9.5 5 10.4 12.11 8.3 9.3 5.1 10.5 10.1 12.13 7.3 11 患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？AMET 01 胰岛素泵是一种强化治疗方式胰岛素泵是一种强化治疗方式，它模拟正常人体胰岛素的生理它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式分泌模式，提供持续的少量基础
9、输注量提供持续的少量基础输注量，餐前给予追加释放量餐前给予追加释放量以控制餐后血糖高峰以控制餐后血糖高峰，可在短期内获得理想的血糖控制可在短期内获得理想的血糖控制，逆转逆转高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用。AMET 02 对对 不存在低血压或有效循环血量不足不存在低血压或有效循环血量不足DKA患者患者，使用胰岛素泵使用胰岛素泵持续皮下注射治疗酮症持续皮下注射治疗酮症，可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的效果效果，且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点，使严重高血糖使严重高血糖控制于安全范围内控制于安全范围内，避免严重的血糖波动避
10、免严重的血糖波动，使病情平稳使病情平稳。该患者是以该患者是以DKA为首发表现的年轻肥胖患为首发表现的年轻肥胖患者者，体重长期超出正常范围体重长期超出正常范围，BMI=34.351 kg/m2，有有T2DM家族史家族史，伴有高尿血症伴有高尿血症。若长期使用胰岛素若长期使用胰岛素，可能造成体重增加可能造成体重增加，胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步减退胰岛功能逐步减退。患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性极控
11、制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性和脂毒性。等代谢紊乱恢复正常后等代谢紊乱恢复正常后,再根据不同的再根据不同的个体给予相应的降糖方案个体给予相应的降糖方案。患者如何选择降糖方案？患者如何选择降糖方案？手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、DPP-4酶抑制剂、酶抑制剂、GLP-1类似物类似物 讨讨 论论2 患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降降尿酸？尿酸？患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？患者入院查尿酸：患者入院查尿酸：891umol/L 患者入院查患者入院查pH：7.14；碳酸氢根；碳酸
12、氢根:8.8 mmol/L 补碱指征为血补碱指征为血pH7.1，HCO35mmol/L。A 酮症酸中毒酮症酸中毒 B 高尿酸高尿酸 患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。纠正，一般不必补碱。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。跳性碱中毒等。A 酮症酸中毒酮症酸中毒 患者初始治疗为何不用患者初始治疗为何不用NaHCO3降尿酸？降尿酸？患者代谢紊乱得到纠正后，给予患者代谢紊乱得到纠正后，给予NaHCO3促进尿酸排泄。促进尿酸排泄。患者出院查：尿酸患者出院查：尿酸:272umol/L。B 高尿酸高尿酸