1、呼吸机的应用呼吸机的应用 机械通气的目的 呼吸机的功能组成及切换方式 建立人工气道的适应症 机械通气的实用适应症 机械通气的禁忌症 机械通气参数的设置和调节 常用的通气模式 机械通气撤机的标准（一）机械通气的目的 改善肺的气体交换：维持正常的肺泡通气，维持正常的动改善肺的气体交换：维持正常的肺泡通气，维持正常的动脉血氧（脉血氧（PaOPaO2 2 60mmHg,SaO60mmHg,SaO2 290%90%）缓解呼吸窘迫：降低氧耗缓解呼吸窘迫：降低氧耗,逆转呼吸肌疲劳逆转呼吸肌疲劳 增加肺容量，预防和治疗肺不张、改善肺顺应性，预防进增加肺容量，预防和治疗肺不张、改善肺顺应性，预防进一步的肺损伤一
2、步的肺损伤 其他：保障应用镇静剂和肌肉松弛剂的安全；降低高颅压其他：保障应用镇静剂和肌肉松弛剂的安全；降低高颅压（过度通气疗法）；维持胸壁的稳定性；应用机械通气可（过度通气疗法）；维持胸壁的稳定性；应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。降低全身和心肌的氧耗量。（二）呼吸机的功能组成 呼吸机的组成：主机，混合器，湿化器，病人管路和空气压缩机呼吸机的组成：主机，混合器，湿化器，病人管路和空气压缩机 输入主机气体为高压干燥洁净，输出给病人混合气输入主机气体为高压干燥洁净，输出给病人混合气 为低压温暖湿润，并达到有效肺泡通气量。为低压温暖湿润，并达到有效肺泡通气量。基本功能：基本功能：产生呼吸机的驱动
3、力；产生呼吸机的驱动力；调节吸气时间和吸气量；调节吸气时间和吸气量；完完成吸气向呼气的转化；成吸气向呼气的转化；调节呼气时间、气流、压力；调节呼气时间、气流、压力；完成呼气向完成呼气向吸气的转化；吸气的转化；通气方式的调节与实施。通气方式的调节与实施。次级功能：调节次级功能：调节FiOFiO2 2；加温湿化器加温湿化器加温加湿加温加湿3232-3737，相对湿度，相对湿度95%95%，绝对湿度绝对湿度30%30%；雾化；压力安全阀。；雾化；压力安全阀。附属功能：报警监测系统、记录系统。附属功能：报警监测系统、记录系统。呼吸机气体控制流程 空气和氧气通过空气和氧气通过混合器混合器按一定比例混合后
4、进入按一定比例混合后进入恒压缓冲装置恒压缓冲装置以设定的通气模式和可在一定以设定的通气模式和可在一定范围内调节的潮气量范围内调节的潮气量分钟通气量，通气时序分钟通气量，通气时序（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制呼吸（通气频率、吸气时间、屏气时间）控制呼吸机的机的吸气阀吸气阀将混合气体送入将混合气体送入吸气回路吸气回路经过经过接入吸气回路中的接入吸气回路中的湿化器湿化器加温加湿后加温加湿后经经气管气管插管插管将气体送到患者肺内（气体交换）将气体送到患者肺内（气体交换）再再通过控制通过控制呼气阀呼气阀将废气排出来，完成一个送气将废气排出来，完成一个送气周期。周期。电控气动呼吸机工作原理示意图 病
5、病 人人 吸气阀吸气阀 湿 化湿 化器器 呼气流量传呼气流量传感器感器 呼气阀呼气阀 单 向 活单 向 活瓣瓣 气 道 压气 道 压力 传 感力 传 感器器 吸气流吸气流量传感量传感器器 恒压恒压 调节调节 装置装置 混混合合器器 呼吸机的切换方式 压力切换：压力感应系统在吸入压力切换：压力感应系统在吸入(预设预设)气道压力气道压力达到预定值时，停止吸气转向呼气达到预定值时，停止吸气转向呼气呼吸周期呼吸周期 容量切换：呼吸机将预调的潮气量送入肺内后即容量切换：呼吸机将预调的潮气量送入肺内后即转向呼气转向呼气呼吸周期呼吸周期 时间切换：达到预调的吸气时间即停止吸气转向时间切换：达到预调的吸气时间
6、即停止吸气转向呼气呼气呼吸周期呼吸周期 (四)机械通气的实用指证 经积极治疗病情继续恶化，意识障碍，呼吸形式严重异常，经积极治疗病情继续恶化，意识障碍，呼吸形式严重异常，如如f f35354040次次/min,/min,或或6 6-8 8次次/min/min，节律异常，自主呼，节律异常，自主呼吸微弱或消失，血气分析提示严重的通气和氧合障碍，经吸微弱或消失，血气分析提示严重的通气和氧合障碍，经充分的氧疗后充分的氧疗后 PaO2 50mmHg,PCO50mmHg,PCO2 2进行性升高，进行性升高，PHPH值动值动态下降态下降 注：下述情况机械通气可能使病情加重，如气胸及纵隔气注：下述情况机械通气
7、可能使病情加重，如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。容量，严重肺出血，气管食管瘘等。(五)机械通气的禁忌症 巨大肺大疱或肺囊肿：正压可使大疱或肺囊内压力升高巨大肺大疱或肺囊肿：正压可使大疱或肺囊内压力升高发生破裂及发生气胸发生破裂及发生气胸。张力性气胸伴有张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时没有进行适当引流时 大咯血发生窒息大咯血发生窒息,当呼吸衰竭应用正压通气可使小血块压当呼吸衰竭应用正压通气可使小血块压入小气道入小气道。活动性肺结核出现播散时活动性肺结核
8、出现播散时 （六）机械通气参数的设置和调节 一、潮气量（潮气量（VtVt）：定容型呼吸机可以直接预设：定容型呼吸机可以直接预设VtVt，要保要保证足够的气体交换及注意患者的舒适度，定压型呼吸机需证足够的气体交换及注意患者的舒适度，定压型呼吸机需预设吸气压力水平来调节预设吸气压力水平来调节VtVt。要保证气道峰压要保证气道峰压5.33Kpa5.33Kpa（40mmHg40mmHg）,气道平台压气道平台压 303035cmH2O,35cmH2O,避免肺损伤避免肺损伤,成成人选择的人选择的VtVt一般为一般为5 5-1515ml/ml/kg.ARDSkg.ARDS小潮气量小潮气量6ml/kg6ml/
9、kg。定压型呼吸机实际输送的定压型呼吸机实际输送的VtVt取决于预设的压力水平、气道取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。机械通气参数的设置和调节 二、通气频率：通气频率：控制通气成人频率一般为控制通气成人频率一般为1212-2020次次/minmin，若应用若应用 辅助控制通气，辅助控制通气，预设备用频率应根据通气需要预设备用频率应根据通气需要 呼吸性酸中毒需要增加通气量呼吸性酸中毒需要增加通气量预设比自主呼预设比自主呼 吸频率高的频率吸频率高的频率 若自主呼吸频率理想若自主呼吸频率理想预设比自主呼吸低预设比自主呼吸低2 2-4 4次次 /
10、分的备用频率，病人不能触发时备用频率可以分的备用频率，病人不能触发时备用频率可以 保证基本通气需求。保证基本通气需求。潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气潮气量和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气 时间相关频率越快，呼气时间越短，反之，如时间相关频率越快，呼气时间越短，反之，如 VtVt和吸气流量不变通气频率减少呼气时间增加和吸气流量不变通气频率减少呼气时间增加 机械通气参数的设置和调节 三、吸气流速：理想的峰流速容量应能满足患者吸气峰流速的需要，成吸气流速：理想的峰流速容量应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的峰流速设置在人常用的峰流速设置在4040-60L/min,60L/min,婴儿
11、约婴儿约4 4-10 10 L/minL/min。1 1）60l/min60l/min可缩短吸气时间，使呼气时间延长，吸：呼比值（可缩短吸气时间，使呼气时间延长，吸：呼比值（I:EI:E），气道峰压和胸内压增高，潮气量增大，气体分布不均易造成气压气道峰压和胸内压增高，潮气量增大，气体分布不均易造成气压伤伤2 2）2020-5050L/minL/min，气道平均压下降，气体分布均匀，气压伤少，气道平均压下降，气体分布均匀，气压伤少，但气体交换减慢。但气体交换减慢。四、吸气时间或吸：呼比值（四、吸气时间或吸：呼比值（I:EI:E）：）：一般需要一般需要0.80.8-1.21.2s s的吸气时间和的
12、吸气时间和I:EI:E时比大约时比大约1 1：2 2-1 1：1.51.5。在控制型通气时，为增加平均气道压和改在控制型通气时，为增加平均气道压和改善氧合，可延长吸气时间或增加善氧合，可延长吸气时间或增加I:E I:E 时比，吸时比，吸/呼呼11称反比通气，用称反比通气，用于治疗重征哮喘，于治疗重征哮喘，ARDS,ARDS,且且PEEPPEEP无效才选择。无效才选择。机械通气参数的设置和调节 五、触发灵敏度：压力触发是对气道内压力降低所发生的反触发灵敏度：压力触发是对气道内压力降低所发生的反应，因患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度常设于应，因患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度常设于-0
13、.5 0.5-1.5cmH1.5cmH2 2O O。流量触发灵敏度一般设置于最敏感水流量触发灵敏度一般设置于最敏感水平平2 2-5L/min5L/min，合适的设置，促进人机协调，设置于最灵敏合适的设置，促进人机协调，设置于最灵敏又不引起病人无效切换又不引起病人无效切换 六、吸氧浓度六、吸氧浓度FiOFiO2 2 ：机械通气初期，机械通气初期，FiOFiO2 2可调至可调至7070-100%100%，迅速纠正严重的缺氧，以后酌减至迅速纠正严重的缺氧，以后酌减至50%50%以下，并设法维持以下，并设法维持SaOSaO2 290%.90%.若若50%50%不能维持，即可加用不能维持，即可加用PEE
14、PPEEP，增加，增加PmeanPmean,应应用镇静剂和肌松剂。用镇静剂和肌松剂。机械通气参数的设置和调节 七、湿化器：必须进行吸入气体的湿化，湿化器的参数：输湿化器：必须进行吸入气体的湿化，湿化器的参数：输入气体的温度（入气体的温度（33332 2）湿化量约每日湿化量约每日500500mlml，高温报警，高温报警设置不应高于设置不应高于3737，低温报警的设置不能低于，低温报警的设置不能低于3030。八八、压力监测调节，高压压力监测调节，高压4040cmHgcmHg，在在3030cmHgcmHg左右。低压左右。低压8 8 cmHgcmHg（呼吸机管道阻力约呼吸机管道阻力约5 5 cmHgc
15、mHg）否则易至气压伤。否则易至气压伤。机械通气参数的设置和调节 十、呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP：在呼气末气道内设定一个正压：在呼气末气道内设定一个正压。PEEPPEEP的好处：的好处：1 1）增加肺泡内压和功能残气量增加肺泡内压和功能残气量2 2）使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张 3 3）对容量和血管外水的肺内分布产生有利的影响对容量和血管外水的肺内分布产生有利的影响4 4）改善改善V/QV/Q比例比例 5 5）增加肺顺应性增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功。PEEPPEEP的副作用：增加气道压的副作用：增加气道压，减少回心血流量减少回心血流量，减低心输出量减低心输出量，增加增加肺
16、气压伤的危险肺气压伤的危险 PEEPPEEP的应用：从的应用：从5 5cmHcmH2 2O O，适当增加适当增加3 3-5 5cmHcmH2 2O O，直到获得满意的氧饱和直到获得满意的氧饱和度度，以以 9292%，PaOPaO2 2 6060mmHg,FiOmmHg,FiO2 2 150300mmHg;PEEP5 8cmH2O;FiO20.4，PH7.25,对于COPD患者PH 7.30，FiO20.35，PaO2 50mmHg。(3)血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无明显 低血压（不须要血管活性药物或只需小剂量多巴胺 或多巴酚丁胺5-10/min)(4)有自主呼吸能力 机械通气临床应用指南2006 对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因 实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛选实验 长期机械通气（PMV）患者应采取逐步降低机械通气水平逐步延长自主呼吸时间的策略 撤机失败应评估气道通畅程度和保护功能，应给预充分的通气支持以缓解呼吸肌的疲劳，机械通气治疗的常见原因 呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：呼吸道疾病所至的呼吸衰竭：1)1)COPDCOPD急性加重所致的呼吸衰竭常