1、呼吸衰竭 Respiratory Failure 病病 例例 患者，男，患者，男，67岁岁,慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰20年。每年。每年冬季发病，持续年冬季发病，持续34月月。5年前出现活动时气年前出现活动时气短，长期服用抗生素和止咳化痰药。短，长期服用抗生素和止咳化痰药。1周前因周前因受凉而受凉而发热发热，出现，出现双下肢水肿、少尿双下肢水肿、少尿、轻度嗜轻度嗜睡睡，在家自服利尿剂不见好转而入院。体检：，在家自服利尿剂不见好转而入院。体检：T 38.5 P 126次次/minR 24次次/minBP130/85mmHg，神志不清神志不清，皮肤红润皮肤红润，温暖多汗，温暖多汗，口唇发绀口唇发
2、绀，颈静脉怒张颈静脉怒张，桶装胸桶装胸，两下肺可闻，两下肺可闻及较多干及较多干 湿啰音，心音正常，肝肋下湿啰音，心音正常，肝肋下3cm，剑，剑 突下突下4cm4cm，质软，有压痛，双下肢水肿。血气，质软，有压痛，双下肢水肿。血气分析结果：分析结果：PaOPaO2 2 ，4848mmHgmmHg，PaCOPaCO2 2 8080mmHgmmHg，PH PH 7.357.35，心电图示肺性心电图示肺性P P波波。该患者的临床诊断是什么？该患者的临床诊断是什么？其诊断依据是什么？其诊断依据是什么？入院时诊断：入院时诊断：慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺源性心脏病
3、肺源性心脏病 右心功能不全右心功能不全 肺性脑病肺性脑病 呼吸衰竭呼吸衰竭 定义定义(definition)各种原因引起的各种原因引起的肺通气和肺通气和(或或)换气换气功能功能严重障碍严重障碍,以致在静息状态下亦不能维以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换持足够的气体交换,导致导致低氧血症伴低氧血症伴(或不或不伴伴)高碳酸血症高碳酸血症,进而引起一系列病理生理进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。称呼吸衰改变和相应临床表现的综合症。称呼吸衰竭竭(简称呼衰简称呼衰)。明确诊断有赖于明确诊断有赖于血气分析血气分析。概述概述 呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能 呼吸道以环状软骨为界呼
4、吸道以环状软骨为界 上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉鼻、咽、喉 下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管、细支气管、肺实质气管、支气管、细支气管、肺实质 -肺的分叶肺的分叶 右侧：上、中、下叶右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶左侧：上、下叶-组织结构和功能组织结构和功能 黏膜层黏膜层:纤毛细胞、杯状细胞纤毛细胞、杯状细胞 黏膜下层：黏膜下层：黏液腺、黏液浆液腺黏液腺、黏液浆液腺 固有膜：固有膜：弹性纤维、胶元纤维、平滑肌弹性纤维、胶元纤维、平滑肌 内科护理学第二章第一节 呼吸:机体与外环境之间的气体交换。过程：外呼吸 气体在血液中的运输 内呼吸 概述概述 呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能 肺的通气和
5、换气肺的通气和换气 通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变 换气：通过呼吸膜的弥散换气：通过呼吸膜的弥散 气体在肺泡与血液气体在肺泡与血液 之间的分压差之间的分压差 呼吸运动呼吸运动 通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化化 等来调节等来调节 防御功能防御功能 内科护理学第二章第一节 气管气管-支气管树的结支气管树的结构构 气体传导气道气体传导气道 气体交换气道气体交换气道 From Murray&Nadel:Textbook of Respiratory Medicine,3rd ed.内科护理学第二章第一节 诊断
6、呼衰的血气标准诊断呼衰的血气标准：海平面大气压下海平面大气压下 静息条件下呼吸室内空气静息条件下呼吸室内空气 PaO2 6.65 kPa(50 mm Hg)排除心内解剖分流和原发于心排血量降低排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况等情况 呼吸衰竭实质上是实验室诊断呼吸衰竭实质上是实验室诊断 Definition 是由各种原因引起是由各种原因引起肺脏功能严重损害肺脏功能严重损害，导致导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症症，进而产生一系列，进而产生一系列生理功能和代谢生理功能和代谢紊乱的紊乱的临床综合征临床综合征。确诊依赖动脉血气分析：确诊依赖动脉血气分析：氧分压氧分
7、压7.86.676.67kPakPa（50mmHg50mmHg）病因与分类病因与分类 Brainstem Spinal cord Nerve root Airway Nerve Neuromuscular junction Respiratory muscle Lung Pleura Chest wall 根据病程根据病程 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 原来肺功能正常，突发因素引起如电击、溺水、外伤、ARDS等 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在慢性疾病基础上，多见于COPD 代偿慢性呼衰 慢性呼衰急性发作 分分 类类 根据动脉血气分析根据动脉血气分析 低氧血症型呼吸衰竭低氧血症型呼吸衰竭 I型呼衰 P
8、aO260mmHg，PaCO2正常或偏低 换气障碍性疾病引起 高碳酸血症型呼吸衰竭高碳酸血症型呼吸衰竭 II型呼衰 PaO250mmHg 通气障碍引起 分分 类类 发发 病病 机机 制制 发病机制发病机制 肺通气不足肺通气不足（Hypoventilation）弥散障碍弥散障碍（Diffusion Abnormality）通气通气/血流比例失调血流比例失调（Ventilation-Perfusion Mismatch）部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足（Functional Shunt）部分肺泡血流不足（部分肺泡血流不足（Dead space-like ventilation）肺内动静脉解剖分流肺
9、内动静脉解剖分流(Anatomic Shunting）氧耗量增加氧耗量增加 FIO2 Ventilation without perfusion(dead space ventilation)Diffusion abnormality Perfusion without ventilation(shunting)Hypoventilation NormalNormal 7575%100%100%PAO2=13.78 kPa PACO2=5.3 kPa FIO2 Ventilation without perfusion(dead space ventilation)Diffusion abno
10、rmality Perfusion without ventilation(shunting)HypoventilationHypoventilation Normal PAO2=9.74 kPa PACO2=10 kPa 75%92%FIO2 Ventilation without perfusion(dead space ventilation)Diffusion Diffusion abnormalityabnormality Perfusion without ventilation(shunting)Hypoventilation Normal 75%92%PAO2=13.78 kP
11、a PACO2=5.3 kPa FIO2 Ventilation without perfusion(deadspace ventilation)Diffusion abnormality Perfusion Perfusion without without ventilation ventilation(shunting)(shunting)Hypoventilation Normal P PA AO O2 2=6 kPa=6 kPa P PA ACOCO2 2=5.5 kPa=5.5 kPa 75%75%75%75%100%75%87.5%75%75%75%75%100%100%7575
12、%9090%FIO2 Ventilation Ventilation without without perfusionperfusion (dead space(dead space ventilation)ventilation)Diffusion abnormality Perfusion without ventilation(shunting)Hypoventilation Normal PAO2=13.78 kPa PACO2=5.3 kPa 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 低氧血症 高碳酸血症 代偿适应 各系统器官严重代谢、功能紊乱至衰竭 失代偿 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二
13、氧化碳潴留 对机体的影响对机体的影响 循环系统循环系统 呼呼 吸吸 肝肾肝肾 功能功能 酸碱平衡酸碱平衡 和电解质和电解质 中枢中枢 神经系统神经系统 CO2麻醉麻醉:PaCOPaCO2 2 8080mmHgmmHg 头痛、头晕、烦躁头痛、头晕、烦躁 肌肉震颤、抽搐、肌肉震颤、抽搐、精神错乱、呼吸抑制精神错乱、呼吸抑制 中枢神经系统中枢神经系统 缺氧和缺氧和CO2潴留潴留 缺氧缺氧 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg 注意力不集中注意力不集中 智力和视力轻度减退智力和视力轻度减退 PaOPaO2 2 404050mmHg50mmHg 头痛、不安、定向与记忆头痛、不安、定向与记忆障碍、
14、精神错乱、嗜睡障碍、精神错乱、嗜睡 PaOPaO2 2 30mmHg30mmHg 神志丧失、昏迷神志丧失、昏迷 CO2潴留潴留 酸中毒酸中毒 脑血管扩张脑血管扩张 脑细胞损害脑细胞损害 肺性脑病肺性脑病 循环系统循环系统 缺氧和缺氧和CO2潴留潴留 缺氧缺氧 先兴奋心血管先兴奋心血管运动中枢运动中枢 CO2潴留潴留 直接抑制心血管中枢直接抑制心血管中枢 和心脏活动和心脏活动 扩张血管扩张血管 严重严重 心律失常心律失常 血压下降血压下降 心率加快心率加快 心肌收缩力加强心肌收缩力加强 外周血管收缩外周血管收缩 心输出量增加心输出量增加 肺源性心脏病肺源性心脏病 呼吸系统呼吸系统 缺氧和缺氧和C
15、O2潴留潴留 缺氧缺氧 PaOPaO2 2 30306060mmHgmmHg 刺激颈、主动脉体刺激颈、主动脉体 兴奋中枢兴奋中枢 呼吸运动增强呼吸运动增强 PaOPaO2 2 80mmHg 80mmHg 抑制抑制 CO2潴留潴留 频率、节律和幅度改变频率、节律和幅度改变 呼吸困难呼吸困难 潮式呼吸潮式呼吸 呼吸浅快等呼吸浅快等 消化系统消化系统 缺氧和缺氧和CO2潴留潴留 消化道功能障碍消化道功能障碍 胃壁血管收缩胃壁血管收缩 胃酸分泌增多胃酸分泌增多 肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死 消化不良消化不良 胃肠粘膜糜烂、溃疡胃肠粘膜糜烂、溃疡 肝功异常肝功异常 肾功能肾功能 肾血管收缩肾血管收缩
16、 肾功能不全肾功能不全 功能性肾衰功能性肾衰 酸碱平衡酸碱平衡 电解质电解质 缺氧和缺氧和CO2潴留潴留 缺氧缺氧 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：高血钾、氯高血钾、氯 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：低血钾、氯低血钾、氯 CO2潴留潴留 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：高血钾、低血氯高血钾、低血氯 临床表现 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 精神神经症状精神神经症状 血液循环系统症状 早期心率增快、血压增高；晚期严重缺氧、酸中毒引起循环衰竭，血压下降，心律失常、心跳停搏。二氧化碳潴留出现皮肤潮红、湿暖多汗，球结膜水肿充血、心排出量增多脉搏洪大，脑血管扩张产生波动性头疼。缺氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高压，右心衰竭，体循环淤血。其他：严重呼吸衰竭可导致上消化道出血、黄疸、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮增高、丙氨酸氨基转移酶升高。诊断诊断 病因、疾病或诱因存在病因、疾病或诱因存在 临床表现临床表现 条件条件 血气分析结果血气分析结果 排除心脏疾病排除心脏疾病 确定类型和程度确定类型和程度 呼吸衰竭分度呼吸衰竭分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 PaO2 6.67kPa 5.33-6.67kPa 5.33kPa (