1、急性非ST段心肌梗塞病人的护理查房 病情介绍：病情介绍：患者：彭秀兰，女，80岁，原有胆囊炎、糖尿病史20年，诊 断为：1.急性非ST段抬高性心肌梗塞 2.心功能级、泵衰竭3.糖尿病4.胆炎。因“突发胸背痛，呼吸困难3小时”，于2010年05月05日06：00由120接回我院急诊，在急诊行心电图检查，予扩冠、利尿、镇痛治疗后拟诊“呼吸困难查因”平车收入我科。入室时，患者神清，面色紫绀，大汗淋漓，皮肤湿泠，端坐呼吸，心律齐，心音低钝，双下肢无水肿，双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少许细湿罗音及双下肺少许哮鸣音。T不升，P122次/分，R32次/分，BP130/90mmHg，SPO292。入室后予IC
2、U常规特级护理、暂禁食、高流量吸氧、止痛、抗心衰等对症治疗。第一天，持续微泵静推硝酸甘油扩冠，Q4h测血糖波动在4.9-21.8mmol/L,遵医嘱予降糖治疗。17：30心肌酶示各项指标异常，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）59IU/L、乳酸脱氢酶（LDH）330U/L，即复查心电图示V1-V2ST段抬高0.1mv、T波倒置，即予皮下注射低分子肝素钙等抗凝治疗。20：35BP84/47mmHg，持续微泵静推多巴胺，根据血压调速。第二天，患者主诉胸闷、胸痛，烦躁，14：45予吗啡止痛治疗后，症状未缓解，15：15予安定2ml静推，16：00R为8次/分、节律规则，予纳洛酮0.4mg静推后，16：
3、10R14次/分。17：30行右锁骨下静脉穿刺术，Q4hCVP波动在25-27cmH2O，14：35尿少，予NS20ml+速尿300mg持续微泵静推，15：00-01：00尿管内无尿液引出。动脉血气示代谢性酸中毒，予静滴碳酸氢钠补碱。腹胀明显，行肛管排气，无气体排出。第三天，02：00开始患者尿量恢复正常，呈嗜睡状，R8-14次/分，予NS45 ml+可拉明0.75g+洛贝林6mg，以2 ml/小时微泵静推。第四天，患者主诉有剑突下灼热感，予口服胃舒平及硫糖铝等制酸治疗。R为9-14次/分，停用呼吸兴奋剂。自觉便意，嘱勿用力排便，予开塞露塞肛后，24小时解四次大便。第五天，继续予制酸，及654
4、-解痉，CVP在25-28cmH2O，心电图示房颤心率，双足背出现水肿，予强心利尿治疗。第六天，行腹部B超及心脏彩超示：慢支、肺气肿并感染、双侧胸腔大量积液、胆囊炎、肝大，生化示低钾，治疗上予强心、利尿、抗感染，严格控制出入量，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，加强肠外营养。现患者住院第七天，神清，间中诉剑突下灼热感，腹部稍胀，双足背水肿，Q1h测血糖波动在6.1-7.1mmol/L之间，11:15T36.5oC、HR97次/分，R16次/分、BP112/69 mmHg。治疗治疗:高性心肌梗死诊断与治疗指南中华医学会心血管病 学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与：根据不 稳定心绞痛及非
5、ST段抬ESC相关指南，选择治疗方案。1.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂 药物。2.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危 患者可优先选择经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植 术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造 影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 的患者，实施PCI治疗：在强化药物治疗的基础 上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血 发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出 现的ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新 出现或恶化的二尖瓣返流；血流动力学不稳 定；持续性室性心动过速。无上
6、述指征的中高 危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先 选择CABG。3.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流 动力学不稳定的患者,可应用主动脉内 球囊反搏术。4.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物 治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。针对患者目前病情提出以下护理：针对患者目前病情提出以下护理：1疼痛：与胆囊炎有关。预期目标：主诉疼痛减轻，可耐受或疼痛感消失。护理措施：（
7、1）绝对卧床休息，向病人解释疼痛的原因。（2）遵医嘱予解痉镇痛处理。评价：症状未缓解。2心输出量减少：与心梗引起的心肌收缩力下降有关，表现为 BP70/50mmHg。预期目标：组织灌注改善，表现为BP80/50 mmHg以上，呼吸平 顺，SPO295以上。护理措施：（1）绝对卧床休息，半坐卧位。（2）监测患者的血压、心率、心律变化，定时监测 CVP，注重患者的尿量、皮肤温湿度等情况。（3）吸氧5L/分。（4）遵医嘱给强心、利尿、抗血小板凝集、营养心肌等 药物，注意药效和观察副作用以及毒性反应。评价：BP、HR、R正常，CVP13.5-28 cmH2O。3便秘：与进食少、卧床、活动量减少、不习惯
8、床上排便有关。预期目标：便秘缓解。护理措施：（1）讲解保持大便通畅的重要性。（2）给果导两片口服每晚一次或者大便软化剂。（3）病情稳定后指导进适量的粗纤维食物如：新鲜蔬 菜水果，必要时给低压灌肠。评价：无便秘发生。4体液过多：与尿量减少、肝肾功能不全所致低蛋白血症及摄入蛋白质 减少有关。预期目标：水肿减轻、出入量平衡、无电解质紊乱及皮肤合并症。护理措施：（1）监测24h出入水量，控制入量及输液速度。（2）嘱病人食高优质蛋白饮食，必要时静脉补充白蛋白。（3）应用利尿期间，监测电解质，及时补钾。（4）应用强心药期间，监测心率、心律，注意观察、评 估毒负反应。评价：水肿未减轻，无洋地黄中毒反应。5活
9、动无耐力：与疼痛、氧的供需失调有关。预期目标：病人的活动耐力在逐渐增加，无缺氧表现。护理措施：（1）第1-3天，绝对卧床休息，协助患者进行翻身、大小便、进食等日常活动。（2）第3-6天，卧床休息，鼓励病人在醒时每小时 深呼吸及伸曲两足几次，也可做些经缓的四 肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉 萎缩。评价：活动耐力较前增加。6语言沟通障碍：与语种不同有关。预期目标：能进行有效有沟通，病人能采取各种沟 通方式表达自己的需要。护理措施：（1）注意观察病人非语言沟通信息。（2）指导患者使用身体语言和手势等多 种沟通方式。评价：目标部分实现。7潜在并发症：心脏破裂、再梗死。预期目标：无并发症发生。护理措施：密切观察生命体征变化，准确记录24小时出入 量，床边备抢救药物和仪器。评价：无上述并发症出现。谢谢！谢谢！