1、急性非静脉曲张性上消化急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南道出血诊治指南 国国 家家 临临 床床 重重 点点 专专 科科 厦门大学消化疾病研究所厦门大学消化疾病研究所 厦门大学附属中山医院消化内科厦门大学附属中山医院消化内科 施华秀施华秀 参考指南参考指南 20122012年，美国胃肠病学会（年，美国胃肠病学会（ACGACG）颁布的颁布的“溃疡出血患者处理指南溃疡出血患者处理指南”。20092009年，中华消化杂志编委会发表年，中华消化杂志编委会发表“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南”。20112011年，年，“亚太地区亚太地区非静脉曲张性上消化道非静脉
2、曲张性上消化道出血专家共识意见出血专家共识意见”。内容内容 急性非静脉曲张性上消化道出血诊断急性非静脉曲张性上消化道出血诊断 急性非静脉曲张性上消化道出血治疗急性非静脉曲张性上消化道出血治疗 概述概述 概述概述-定义定义 急性非静脉曲张性上消化道急性非静脉曲张性上消化道出血出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引空肠吻合术后吻合口附近疾患引
3、起的出血，年发病率为起的出血，年发病率为5015010万，病死率为万，病死率为6一一10。概述概述-初始评估与危险分层初始评估与危险分层 1.应根据临床表现立即评估血液动力学状应根据临床表现立即评估血液动力学状态，并按需启用复苏措施。态，并按需启用复苏措施。强烈推荐，低级别证据强烈推荐，低级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 概述概述-初始评估与危险分层初始评估与危险分层 2.输血目标应为：患者的血红蛋白浓度输血目标应为：患者的血红蛋白浓度7 g/dl，在临床证据显示血管内容量不足或有在临床证据显示血管内容量不足或有共存病（如
4、冠心病）的患者中，血红蛋白共存病（如冠心病）的患者中，血红蛋白浓度的目标值较高。浓度的目标值较高。有条件推荐，低级别证据有条件推荐，低级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 概述概述-初始评估与危险分层初始评估与危险分层 3.以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮以下患者可考虑直接从急诊室出院：尿素氮18.2 mg/dl、男性血红蛋白男性血红蛋白13.0 g/dl（女性女性12.0 g/dl）、）、收缩压收缩压110 mmHg、脉率脉率100次次/分钟，没有黑便、晕厥、心衰和肝病等表现分钟，没有黑便、晕厥、心衰和肝病等表现或共存
5、病，因为这些患者需要干预治疗的可能或共存病，因为这些患者需要干预治疗的可能性性1%。有条件推荐，低级别证据有条件推荐，低级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 概述概述-内镜检查前药物治疗内镜检查前药物治疗 4.内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（PPI）（）（大剂量静脉推注大剂量静脉推注80 mg后后8 mg/h输注）可降低内输注）可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。但治疗患者的比例。但PPIs的使用不能改善临床转的使用不能改善
6、临床转归，例如进一步出血、外科手术或死亡归，例如进一步出血、外科手术或死亡。有条件推荐，高级别证据有条件推荐，高级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 ANVUGIBB 诊断诊断 溃疡的内镜诊断和近期溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象出血的内镜下征象 ANVUGIB 的病因诊断的病因诊断 内镜检查时机内镜检查时机 内镜检查专家共识意见 准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗 治疗性内镜检查改善重症患者的预后治疗性内镜检查改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨
7、有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗行急诊内镜诊疗 Sung JJY,et al.Gut 2011 内镜检查 时机出血量相对较少者；半择期内镜检查时机出血量相对较少者；半择期内镜检查 大出血者；紧急内镜检查大出血者；紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的目的查找病因：查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：判断预后：评估出血、死亡的危险性，评估出血、死亡的危险性，识别出血
8、部位识别出血部位 施行治疗施行治疗 Sung JJY,et al.Gut 2011 内镜检查时机内镜检查时机 5.ANVUGIB患者一般应在入院后患者一般应在入院后24 h内接内接受内镜检查，内镜检查前应进行有效的复苏受内镜检查，内镜检查前应进行有效的复苏，稳定血流动力学、纠正其它内科问题。，稳定血流动力学、纠正其它内科问题。有条件推荐，低级别证据有条件推荐，低级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 内镜检查时机内镜检查时机 6.血流动力学稳定和无并发疾病的患者应血流动力学稳定和无并发疾病的患者应及早在非紧急状态下完成内镜检查，
9、这样及早在非紧急状态下完成内镜检查，这样可及早发现更多低风险患者并让他们尽早可及早发现更多低风险患者并让他们尽早出院。出院。有条件推荐，中级别证据有条件推荐，中级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 内镜检查时机内镜检查时机 7.对于有高风险征兆的患者对于有高风险征兆的患者(例如：心动过例如：心动过速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管引流出鲜血的患者引流出鲜血的患者)，内镜检查应考虑，内镜检查应考虑12 h内完成以改善临床转归。内完成以改善临床转归。有条件推荐，低级别证据有条件推荐，低级别证据
10、 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 ANVUGIB 的病因诊断的病因诊断 1.peptic ulcer(消化性溃疡消化性溃疡)2.gastric carcinoma(胃癌胃癌)3.acute gastric erosions(急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎)4.Mallory-Weiss tears(食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征)上消化道出血上消化道出血病因病因 Sung JJY,et al.Gut 2011 gastric ulcer at the angle gastric carcinoma duodenal u
11、lcer gastric ulcer Mallory-weiss Dieulafoys Lesion 溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象溃疡的内镜诊断和近期出血的内镜下征象 8.消化性溃疡出血内镜下分型一般以消化性溃疡出血内镜下分型一般以Forrest分分型，可预测再出血风险和指导下一步治疗方案型，可预测再出血风险和指导下一步治疗方案的制定。内镜下进一步出血征象按危险度高低的制定。内镜下进一步出血征象按危险度高低依次为：活动性喷血，活动性渗血，未出血裸依次为：活动性喷血，活动性渗血，未出血裸露的血管，附着血凝块，底部有着色的血痂和露的血管，附着血凝块，底部有着色的血痂和洁净的溃疡基底部洁净的
12、溃疡基底部 强烈推荐，高级别证据强烈推荐，高级别证据 Loren L,et al.Am J Gastroentel 2012,107:345-360 ForrestForrest分型分型 A.A.活动性喷血活动性喷血 B.B.活动性渗血活动性渗血 C.C.未出血裸露的血管未出血裸露的血管 D.D.附着血凝块附着血凝块 E.E.底部有着色的血痂底部有着色的血痂 F.F.洁净的溃疡基底部洁净的溃疡基底部 1.1.活动性渗血活动性渗血 2.2.底部有着色的血痂底部有着色的血痂 3 3.洁净的溃疡基底部洁净的溃疡基底部 入院和入院和 出院出院 是否需要是否需要介入治疗介入治疗 再出血再出血 的风险的风
13、险 死亡的死亡的 风险风险 ForrestForrest分型分型 ForrestForrest分型意义分型意义 ANVUGIBB 治疗治疗 内镜治疗内镜治疗 药物治疗药物治疗 出血征象的监测出血征象的监测 液体复苏液体复苏 治治 疗疗 原则原则:抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量 一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅 严密监测生命体征严密监测生命体征 Sung JJY,et al.Gut 2011 出血征象的监测出血征象的监测 定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。监
14、测意识状态、脉搏和血压、肢监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、尿量体温度，皮肤和甲床色泽、尿量。记录呕血、黑便和便血的频度、记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。颜色、性质、次数和总量。活动性出血活动性出血 出血严重程度的评估 RocketRocket危险因素评估危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关 4040岁罕见死亡岁罕见死亡 9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg 内
15、镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，MalloryMallory-WeissWeiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡基底洁净的溃疡，极少再出血及死亡 液体复苏液体复苏 立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少短时间内输入足最好能留置导管。根据失血的多少短时间内输入足量液体，纠正循环血量不足。量液体，纠正循环血量不足。液体的种类：包括等渗葡萄糖液、生理盐水、液体的种类：包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。血管活性药物：在补足液体的前提下
16、，如血压仍不血管活性药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。以改善重要脏器的血液灌注。症状、体征和液体补充 血液丢失血液丢失(ml)(ml)750750 75075015001500 1500150020002000 20002000 脉率脉率 100100 100100 120120 140140 血压血压 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降 脉压脉压 正常或增加正常或增加 减低减低 减低减低 减低减低 呼吸率呼吸率 14142020 20203030 30304040 3535 尿量尿量 3030 20203030 精神状态精神状态 轻度焦虑轻度焦虑 中度焦虑中度焦虑 焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡 液体补充液体补充 晶体液晶体液 晶体液晶体液 晶体液和血液晶体液和血液 晶体液和血液晶体液和血液 内镜治疗内镜治疗 指征指征 有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状喷射状 渗血性活动性出血渗血性活动性出血 有血管裸露有血管裸露