1、 急诊危重症患者的监护技术急诊危重症患者的监护技术 概概 述述 1 循环系统功能监护循环系统功能监护 2 呼吸系统功能监护呼吸系统功能监护 3 肾功能监护肾功能监护 4 周围循环周围循环 5 其他器官系统功能监护其他器官系统功能监护 6 一、概 述 危重症危重症 监护监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理的护理 主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、
2、经大血管补液、机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。功能的病人。急诊危急诊危重症患重症患者者 EICU的功能的功能 半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；“抢救性”重症监护室：“抢救性”重症监护室：以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。能力。二、循环系统监测二、循环系统监测 循环系统监测循环系统监测 无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和
3、体温监测 血流动力学监测 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（心率（heart rate,HR）血压（血压（blood pressure,BP）中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure,CVP）心排出量（心排出量（cardiac output,CO）肺动脉压肺动脉压
4、（pulmonary arterial pressure,PAP）肺动脉楔压肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure,PAWP）尿量尿量 肢体温度等肢体温度等(一一)无创性监测无创性监测 1、脉搏脉搏：强度、频率、节律强度、频率、节律 脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。脉搏细速表明有效血容量不足。2 2、心电图监测心电图监测 心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。对各种心律失常具有独特的诊断价值。胸导联位置胸
5、导联位置 导联导联 正极正极 负极负极 主要作用主要作用 常规导联 V1 胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反映右心室壁改变反映右心室壁改变 V2 胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间 无干电极无干电极 反映右心室壁改变反映右心室壁改变 V3 V2与与V4连线的中点连线的中点 无干电极无干电极 反映左、右心室移行反映左、右心室移行变化变化 V4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第5肋间肋间相交处相交处 无干电极无干电极 反映左、右心室壁改反映左、右心室壁改变变 V5 左腋前线左腋前线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室移行变化反映左心室移行变化 V6 左腋中线左腋中线V4水平处水
6、平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 选用导联 V7 左腋后线左腋后线V4水平处水平处 无干电极无干电极 反映左心室壁改变反映左心室壁改变 V8 左肩胛骨线左肩胛骨线V4水平处水平处 无干电极无干电极 诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V9 左脊柱旁线左脊柱旁线V4水平处水平处 无干电极无干电极 诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞 V3RV8R 右胸部与右胸部与V3V8对称处对称处 无干电极无干电极 诊断右心室病变诊断右心室病变 3 3、心电监测：、心电监测：意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能。电解质紊乱、起搏器的
7、功能。应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。大手术时的监测。多参数心电监护仪多参数心电监护仪 心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和还可分析心律失常和STST段变化。具有报警和图象冻结功能。段变化。具有报警和图象冻结功能。心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；
8、监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是提示心律失常时，不是100%100%准确，但它是一个严重准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。4 4、无创血压、无创血压 血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。临床上使用：临床上使用：1 1）血压计）血压计 水银血压计水银血压计 电子血压计电子血压计 2 2）心电监护仪：）心电监护仪：自动化间断测压自动化间断测压 （设置间
9、隔时间，（设置间隔时间，间断测压）间断测压）注意事项：注意事项：选用合适的袖套：成人选用合适的袖套：成人 儿童儿童 幼儿幼儿 袖套的气囊部分紧贴肱动脉袖套的气囊部分紧贴肱动脉 避免肢体活动避免肢体活动 定时校对定时校对 血压低于血压低于50mmHg就难以精确测量就难以精确测量 临床意义：临床意义：在血容量和小动脉状态正常时，它可以在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。5 5、脉搏血氧饱和度（、脉搏血氧饱和度（SPO2SPO2）SpOSpO2 2通常由通常由脉搏氧饱和度指夹脉搏氧饱和度指夹经皮测得。经皮测得。SpOSpO
10、2 2是根据血红蛋白（是根据血红蛋白（Hb)Hb)具有光吸收的特性设计而成。具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：基本原理是：HbOHbO2 2与与HbHb的分子可吸收不同波长的光线：的分子可吸收不同波长的光线：HbOHbO2 2吸收可吸收可见红光见红光 ，波长为，波长为660nm660nm，而，而HbHb吸收红外线，波长为吸收红外线，波长为940nm940nm。根据。根据分光光分光光度计比色度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组不同的光量（无搏动的皮肤和
11、骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为处理机，将光强度数据转换为SpOSpO2 2百分比值。百分比值。计算公式：计算公式：SpOSpO2 2=HbO=HbO2 2/（HbOHbO2 2+Hb+Hb）100100 具有非侵入性和连续监测的优点。具有非侵入性和连续监测的优点。意义：意义：SPO2SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值了解机体的氧合功能，正常值95%95%。受影响因素：末端血循
12、环情况受影响因素：末端血循环情况 脉搏正不正常脉搏正不正常 血红蛋白量血红蛋白量 肤色差异肤色差异 外来光线外来光线 （二）、（二）、有创性监测有创性监测 肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 1 1、中心静脉压、中心静脉压（CVPCVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。的压力。通过深静脉置管所测得通过深静脉置管所测得 正常值：正常值：6 6-12cmH2O12cmH2O 颈内静脉置管测压颈内静脉置管测压 锁骨下静脉置管测压锁骨下静脉置管测压 中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压与血压之间的关系 中心静脉压中心静脉
13、压 血压血压 提示意义提示意义 降低降低 降低降低 有效血容量不足有效血容量不足 升高升高 降低降低 心功能不全心功能不全 升高升高 正常正常 容量负荷过重容量负荷过重 进行性升高进行性升高 进行性降低进行性降低 严重心功能不全或心包压塞严重心功能不全或心包压塞 正常正常 降低降低 心功能不全或血容量不足，可予补心功能不全或血容量不足，可予补液试验液试验 补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全 2 2、有创动脉压监测、有创动脉压监测 现在许多监护仪都有监测有创动脉压
14、现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与功能，还能与ECGECG同步显示动脉压曲线同步显示动脉压曲线 适应症：各种危重病人和复杂大手术适应症：各种危重病人和复杂大手术 体外循环心内直视术体外循环心内直视术 低温和控制性降压低温和控制性降压 严重高血压和心肌梗死严重高血压和心肌梗死 各种重症休克各种重症休克 心肺复苏以后心肺复苏以后 通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示能器
15、、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。常用穿刺部位：常用穿刺部位：桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 股动脉股动脉 足背动脉足背动脉 有创动脉压有创动脉压监测示意图监测示意图 3 3、肺动脉插管、肺动脉插管（肺动脉压监测）（肺动脉压监测）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWPPCWP）:通常是应用气囊漂浮导管经血流漂通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导浮并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即为肺动脉楔压管头端所测得的压力即为
16、肺动脉楔压。PCWPPCWP反映左房充盈压反映左房充盈压,可用作判断左心房功能可用作判断左心房功能。其升高反。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。失血性休克的失血性休克的病人如果病人如果PCWP降低，则提示应补充血容量。降低，则提示应补充血容量。漂浮漂浮导管导管 适应症：适应症：ARDSARDS 心肌梗塞病人心肌梗塞病人 循环不稳定病人循环不稳定病人 并发症：心律失常并发症：心律失常 导管打折扭曲导管打折扭曲 感染、细菌性心内膜炎感染、细菌性心内膜炎 肺栓塞、肺出血。肺栓塞、肺出血。（三）、其他循环功能监测（三）、其他循环功能监测 1 1、尿量尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 通常记通常记2424小时尿量或出入水量小时尿量或出入水量 尿量尿量30ml/h30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压尿量极少或无尿，提示血压60mmHg60mmHg，肾血管极度，肾血管极度 痉挛。痉挛。2 2、体温体温 皮肤温度主要由血液循环状