1、急诊分诊急诊分诊 首都医科大学潞河教学医院 急诊科 周建波 急诊护理工作流程的基本程序急诊护理工作流程的基本程序 急诊接诊急诊接诊 急诊分诊急诊分诊 急诊护理处理急诊护理处理 急诊接诊急诊接诊 目的：最短的时间，用最精练的医学技巧，目的：最短的时间，用最精练的医学技巧，迅速对病人的病情作出一个较明确的判断迅速对病人的病情作出一个较明确的判断 方法：望闻问切法、谈心解释法、事例举证方法：望闻问切法、谈心解释法、事例举证 法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、选择诊治法选择诊治法 常用方法：常用方法：望闻问切法、选择诊治法望闻问切法、选择诊治法 望闻问切法
2、望闻问切法 鼻闻：有否异样的呼吸气味，化脓性伤口的气味。鼻闻：有否异样的呼吸气味，化脓性伤口的气味。耳听：听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。耳听：听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。眼看：看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。眼看：看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。手摸：测脉搏，可了解心率；触皮肤可探知体温；触手摸：测脉搏，可了解心率；触皮肤可探知体温；触 疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。问诊：问诊：得到最有价值的主诉。得到最有价值的主诉。原则：原则：重视病人的主诉重视病人的主诉 重点观察体征重点观察体征 简要了解病情简要了解病情 急诊分诊急诊分诊
3、 定义定义 指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治 程序及分配专科就诊的技术。程序及分配专科就诊的技术。分诊对象特点：分诊对象特点：差异性：知识程度、经济能力、社会背景、对差异性：知识程度、经济能力、社会背景、对 疾病的看法、承受能力。疾病的看法、承受能力。病人就诊心理：我的病最重病人就诊心理：我的病最重 急躁、忧虑、恐惧急躁、忧虑、恐惧 病情分级标准（协和）病情分级标准（协和）分级范畴及处理分级范畴及处理 特征描述特征描述 危急危急 立即立即 立即进入
4、抢救室立即进入抢救室 危及生命，如果一来到急诊科未得到紧急的救治，病人可能死亡。危及生命，如果一来到急诊科未得到紧急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖复合伤、急救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。危重危重 10分钟内分钟内 立即监护重要生命体征，立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 如果未在到达后如果未在到达后10分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，
5、或导致器官功能衰竭。间内恶化或危及生命，或导致器官功能衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非呼吸窘迫、非COPD患者患者SaO290%、活动性出血。、活动性出血。紧急紧急 30分钟内分钟内 安排急诊流水优先诊治安排急诊流水优先诊治 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、开放性创伤、儿童高热小时以上、开放性
6、创伤、儿童高热 不紧急不紧急 120分钟内分钟内 安排急诊流水顺序就诊安排急诊流水顺序就诊 有潜在危险性低紧急度有潜在危险性低紧急度 护士每护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。非紧急非紧急 4-6小时内小时内 解释、观察解释、观察 不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。可等待就诊。病人的病情为慢性或较轻，在到达后病人的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响状和临床治疗结果产生影响 病情分级标准（香港
7、）病情分级标准（香港）分级范畴及处理分级范畴及处理 特征描述特征描述 危急危急 立即立即 立即进入抢救室立即进入抢救室 如果得不到紧急救治如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险很快会导致生命危险，如心如心跳呼吸骤停跳呼吸骤停、剧烈胸痛剧烈胸痛、严重心律失常严重心律失常、严重呼吸严重呼吸困难困难、重度创伤大出血重度创伤大出血、中毒中毒、老年复合伤等老年复合伤等 危重危重 3030分钟分钟 立即监护重要生命体征立即监护重要生命体征 有潜在性危及生命的可能有潜在性危及生命的可能，如心如心、脑血管意外脑血管意外，严严重骨折重骨折、腹痛持续腹痛持续3636小时以上小时以上、突发剧烈的头痛突发剧烈的头痛、
8、开放性创伤开放性创伤、儿童高热等儿童高热等 紧急紧急 6060分钟分钟 安排急诊流水优先诊治安排急诊流水优先诊治 急性症状不能缓解病人急性症状不能缓解病人，如高热如高热、寒颤寒颤、呕吐呕吐、闭闭合性骨折等合性骨折等 不紧急不紧急 2h2h 安排急诊流水顺序就诊安排急诊流水顺序就诊 慢性疾病急性发作的病人慢性疾病急性发作的病人，如哮喘持续状态如哮喘持续状态、小面小面积烧伤感染积烧伤感染、轻度变态反应等轻度变态反应等。非紧急非紧急 4-6 h h 解释、观察解释、观察 非急诊病人，如低热、感冒、便秘等。非急诊病人，如低热、感冒、便秘等。急诊处理急诊处理 一般急诊病人：一般急诊病人：送到相关科室就诊
9、，病情复杂难以确定科别的，送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。按首诊负责制处理。病情允许者到注射室或观察室进行治疗观察病情允许者到注射室或观察室进行治疗观察 对传染病人或疑似传染病人应到隔离室就诊对传染病人或疑似传染病人应到隔离室就诊 急救车转入病人，分诊护士立即接诊，迅速安置。急救车转入病人，分诊护士立即接诊，迅速安置。因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，立因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，立 即通知有关单位或部门，请求组织人员抢救及会即通知有关单位或部门，请求组织人员抢救及会 诊，以保证病人得到及时抢救。诊，以保证病人得到及时抢救。急诊处理急诊处理 危重病
10、人危重病人 即即抢救室紧急处理，抢救护士酌情予以急救处理。抢救室紧急处理，抢救护士酌情予以急救处理。需手术者需手术者通知手术室作准备或在急诊手术室进行，通知手术室作准备或在急诊手术室进行，留监护室继续抢救治疗。留监护室继续抢救治疗。转出转出医护人员护送，并将抢救处理经过与接班人医护人员护送，并将抢救处理经过与接班人 员交班并签字。员交班并签字。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一由护工送检。需做需做X线、线、B超、超、CT等检查应有专人陪送。等检查应有专人陪送。急诊处理急诊处理 成批伤就诊：及需多专科合作抢救的病人，成批伤就诊：及需多专科合作抢救
11、的病人，应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救 复合伤病人：涉及两个专科以上的，应专家复合伤病人：涉及两个专科以上的，应专家会诊，由病情最严重科室首先负责处理，其会诊，由病情最严重科室首先负责处理，其他科室密切配合。他科室密切配合。严格执行制度：严格执行制度：床边交接制度、查对制度、床边交接制度、查对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等。口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等。急诊常见症状的分诊思路及鉴别急诊常见症状的分诊思路及鉴别 一、发热（一、发热（fever）病例病例 患者，女性，患者，女性，50岁岁 主诉，发热主诉，发热4天伴咳嗽、咳痰天伴
12、咳嗽、咳痰3天，喘憋天，喘憋1天天 观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。观察：精神萎靡、面色潮红、呼吸急促。查体：查体：T 39.6、P 116次次/分、分、R 26次次/分、分、BP120/80mmHg、双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健。化验：化验：WBC 21109/L RBC 3.97/L HGB 12.0g/L HCT 38.6%钾钾 3.95mmol/L 葡萄糖葡萄糖5.32 拟诊断：肺炎拟诊断：肺炎 实践操作实践操作 问诊思路：问诊思路：1、流行病学史：起病时间、季节、接触史。、流行病学史：起病时间、季节、接触史。2、症状：高热的程度及
13、规律？伴随症状的严重程度？、症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？化验异常程度？化验异常程度？分诊思路：分诊思路：1、病情分诊思路：该病人高热不能缓解，病情属、病情分诊思路：该病人高热不能缓解，病情属级。即急性症级。即急性症状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命到隔离室排除传染病再到内科系统诊治。如伴有意识障碍、生命体症改变入抢救室就诊。体症改变入抢救室就诊。2、疾病分诊思路：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有湿性啰音，、疾病分诊思路：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部
14、有湿性啰音，WBC高，多见细菌性肺炎。高，多见细菌性肺炎。3、筛查分诊思路：体温大于、筛查分诊思路：体温大于37.2去感染科就诊；伴有腹泻（夏去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道）去肠道就诊。天有肠道）去肠道就诊。问题探究问题探究 何谓发热：何谓发热：指机体在致热原指机体在致热原(内生或外生内生或外生)作用下，作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5称为发热。称为发热。一般而言，当腋下温度超过一般而言，当腋下温度超过37 或口腔温或口腔温度超过度超过37.5，一昼夜体温波动在，一昼
15、夜体温波动在1以上以上可称为发热可称为发热 发热的类型（以腋温为例）发热的类型（以腋温为例）发热分度：发热分度：1、低热、低热37.338 2、中等度热、中等度热38.139 3、高热、高热39.141 4、超高热、超高热41 发热热型与疾病：热型即不同形态的体温曲线。发热热型与疾病：热型即不同形态的体温曲线。1、稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。、稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。2、弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。、弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3、间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎等。、间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎等。4、波状热：布氏杆菌病、恶性淋
16、巴瘤等。、波状热：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。5、回归热：回归热、霍奇金病、周期热。、回归热：回归热、霍奇金病、周期热。6、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等。、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等。注意：注意：应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型 发热的原因发热的原因 感染性发热：是病原体的代谢产物或其毒素感染性发热：是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释出致热原。作用于白细胞而释出致热原。病原体包括：病毒、细菌、支原体、立克次病原体包括：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物 部位：全身性或局部性炎症部位：全身性或局部性炎症 发热的原因发热的原因 非感染性发热非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害：大手术后组织损伤；机械性、物理性或化学性损害：大手术后组织损伤；内出血；大血肿；大面积烧伤内出血；大血肿；大面积烧伤 血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死