1、正确识别危重病人的重要性 危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危 程度 对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。正确识别危重病人的重要性 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。院内急救小组：经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责 全院的急救任务。国外呼叫院内抢救小组的指标 一、气道：气道阻塞，呼吸窘迫 二、呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧 饱和度90%；不能说话 三、循环：血压130次/分，四、神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；五、其他：被关注的病人；疼痛不
2、止；治疗无 效；不能及时得到急救；正确识别危重病人 大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，护士应加深认识。识别危重症识别危重症临床表现临床表现评分评分 临床工作中的三条界限临床工作中的三条界限 即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性 濒死指征 最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断指征判断指征 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；瞳孔散大、居中及对光反应消失。致命七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压 体温
3、：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2:90%,FiO238、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2109 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”呼吸异常 呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常 呼吸异常 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张
4、，三凹征。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。呼吸异常 最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 脉搏氧饱和度的临床意义 脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死 氧合指数 氧合指数=PaO2/FiO2 急性肺损伤300 ARDS 150 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外）意识障碍 诊断学:嗜
5、睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外:意识水平下降、意识混乱 意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人 意识障碍 有时“烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。病因 大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重 烦躁不安confusion 尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆 全面检查，查
6、明原因 生命体征、血气、SpO2 可用适量镇静剂(不可盲目使用）休克 是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 抽 搐 抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。抽搐病因 颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB 代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性 中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症
7、、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病 腹胀 不令人注意的症状 “气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是 多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见 于坏死性胰腺炎，宫外孕，腹 膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 脑干征兆 眩晕 眩晕是常见急症 预后好：椎基底动脉供血不足 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小 脑梗塞，可引起呼吸骤停。伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征 （眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、饮 水发呛等。血液病危象 HB 30g/L：易引起急性左心衰竭；WBC100.0109/L：见于急性白血病，易
8、发生颅内出血；PLT10.0109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；血液病危象 皮肤出血倾向 出血点（5mm）前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍（DIC）序贯性脏器功能衰竭 常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。高度重视高龄患者高度重视高龄患者 危重病症可归纳为 1.气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2.呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（6
9、次/分）；端坐呼吸；氧饱和度90%；不能说话；紫绀；哮鸣音*3.循环：血压130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4.消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；危重病症可归纳为 5.泌尿：少尿或无尿；6.血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；7.神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；学习病例 患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为护士，你考虑发生哪些问题？原因是什么？哪些方面是需要重点观察？识别危重病患者通常不难识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预重在早期识别，早期干预 感谢您的聆听