1、急诊思维和常用危重病急救技术急诊思维和常用危重病急救技术 PUMC Hospital 急诊专业的理念及特点急诊专业的理念及特点 “救人治病救人治病”原则原则 “治病治病”意味先要明确疾病诊断，再行意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。疾病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情稳定病情 首要问题首要问题救人救人 2023/
2、2/26 2 PUMC Hospital 急性救治的时间性急性救治的时间性 各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI溶栓“时间窗”溶栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝
3、2023/2/26 3 PUMC Hospital 急性救治的时间性急性救治的时间性 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间间，强调急诊救治的重要性强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内在创伤后的数小时内 成功的处理患者成功的处理患者，可以使患者的死亡率可以使患者的死亡率、致残致残 率将至最低率将至最低。“黄金时间黄金时间”没抓住没抓住，常有严重后果常有严重后果 2023/2/26 4 PUMC Hospital 急诊医学独特的临床思维急诊医学独特的临床思维 有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 传统专科传统专科 急诊科急诊科
4、先瞄准先瞄准 后开火后开火 Aiming before firing 先开火先开火 后瞄准后瞄准 Firing before aiming 2023/2/26 5 PUMC Hospital 急诊工作内容急诊工作内容 识别病情危重病情判断 是急诊科医师必须具备的能力是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到只有经过训练才能达到 2023/2/26 6 PUMC Hospital 危重病情判断危重病情判断 即死的非即死的即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的器质性的功能性的 2023/2/26 7 PUMC H
5、ospital 急诊病人的病情分级急诊病人的病情分级 病情严重度 时 间 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent 治 疗 诊 断 2023/2/26 8 PUMC Hospital 急诊工作方法急诊工作方法 确保病人确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，确保呼吸道通畅，确保氧合确保氧合 确保循环稳定确保循环稳定 2023/2/26 9 PUMC Hospital 急诊工作方法急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝
6、脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 2023/2/26 10 PUMC Hospital 急诊工作方法急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 2023/2/26 11 PUMC Hospital 思维能力的培养思维能力的培养 坚坚 持持 实实 践践 第第 一一 勤勤 于于 思思 考考 分分 析析 全全 面面 占占 有有 资资 料料 逐逐 步步 深深 入入 本本 质质 不不 断断 更更 新新
7、 知知 识识 提提 高高 扩扩 展展 兴兴 趣趣 加加 强强 锻锻 炼炼 记记 忆忆 2023/2/26 12 PUMC Hospital 常用急救技术常用急救技术 心肺复苏技术心肺复苏技术 气道建立和管理技术气道建立和管理技术 呼吸支持技术呼吸支持技术 循环支持技术循环支持技术 肾脏替代技术肾脏替代技术 肝脏支持技术肝脏支持技术 穿刺技术穿刺技术 2023/2/26 13 PUMC Hospital 急诊室的故事急诊室的故事 今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一晚上消停不了了，
8、今天是晚上消停不了了，今天是大忙命大忙命的班！”的班！”2023/2/26 14 PUMC Hospital 第一个病人第一个病人 院外送来，突然倒地不起院外送来，突然倒地不起 2023/2/26 15 没有运动或反应没有运动或反应 拨打急救电话，取得拨打急救电话，取得AED/AED/除除颤仪，或让另一个救助者去颤仪，或让另一个救助者去 开放气道，检查呼吸开放气道，检查呼吸 如果没有呼吸，进行如果没有呼吸，进行2 2次人工呼吸，使胸廓起伏次人工呼吸，使胸廓起伏 如果没有反应，检查脉搏，如果没有反应，检查脉搏，你能在你能在1010秒中内确认脉搏吗？秒中内确认脉搏吗？进行胸外心脏按压和人工呼吸，以
9、每分钟进行胸外心脏按压和人工呼吸，以每分钟100100次的速率按压，按压通气比为次的速率按压，按压通气比为3030：2 2，直至直至AED/AED/除颤仪到达。除颤仪到达。检查心律，可以除颤检查心律，可以除颤 每每5 5-6 6秒一次人秒一次人工呼吸，每工呼吸，每2 2分分钟检查脉搏钟检查脉搏 脉搏确定 电击电击1 1次，再立即次，再立即 进行进行5 5周期周期CPRCPR 立即进行立即进行5 5周期周期CPRCPR，每，每5 5周周期检查节律，直到医务人员期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动接手，或者受害者开始活动 不可除颤不可除颤 可以除颤可以除颤 基本生命基本生命支持流程支持
10、流程 没有脉搏没有脉搏 第二个病人第二个病人 进食过程中突然出现呼吸困难进食过程中突然出现呼吸困难 PUMC Hospital Hemlich手法 当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、仰头、开口、托下颌开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞分泌物阻塞 2023/2/26 18 PUMC Hospital HemlichHemlich手法操作要领手法操作要领
11、 急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要 2023/2/26 19 PUMC Hospital 第三个病人第三个病人 7575岁男
12、性，突然发生意识丧失，呼吸岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，有鼾声，CTCT提示脑出血破入脑室。在提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。等待手术过程中，有呼吸暂停。2023/2/26 20 PUMC Hospital 建立人工气道的方法建立人工气道的方法 简易人工气道简易人工气道 气管插管气管插管 喉罩喉罩 气管食管联合导管气管食管联合导管 气管切开气管切开 2023/2/26 21 PUMC Hospital 口咽通气道口咽通气道 2023/2/26 22 PUMC Hospital 鼻咽通气道鼻咽通气道 2023/2/26 23 PUMC Hospital 经口：口腔气管插
13、管 经鼻：鼻气管插管 气管插管气管插管 按按 路路 径径 2023/2/26 24 PUMC Hospital 经口气管插管前需要做何评估经口气管插管前需要做何评估 张口度正常为张口度正常为 3.55.6cm，平均，平均4.5cm 下颌间隙下颌间隙 甲甲-颏距颏距6cm 舌相对于咽部大小舌相对于咽部大小 一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭 二级：只可见咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭 三级：只可见软腭三级：只可见软腭 四级：仅可见硬腭四级：仅可见硬腭 2023/2/26 25 PUMC Hospital 经口困难插管怎么办经口困难插管怎么办 选择经鼻气管插管选择经
14、鼻气管插管 应用喉罩应用喉罩 应用阻塞食道通气管应用阻塞食道通气管 可视喉镜插管可视喉镜插管 纤维支气管镜引导下插管纤维支气管镜引导下插管 气管切开气管切开 2023/2/26 26 PUMC Hospital 门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（20 cm H20）喉罩喉罩 2023/2/26 27 PUMC Hospital 可视喉镜可视喉镜 2023/2/26 28 PUMC Hospital Videobronchoscope 2023/2/26 29 PUMC Hospital 纤维支气管镜纤维支气管镜 2023/2/26 30 P
15、UMC Hospital 最后一招最后一招 球囊面罩通气球囊面罩通气 2023/2/26 31 PUMC Hospital 第四个病人第四个病人 2525岁女性，岁女性，SLESLE病史，发热病史，发热3 3天，喘天，喘憋憋2 2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%SP02 85%，血气示，血气示PaO2 50 mmHgPaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHgPaCO2 25 mmHg，你怎么办？，你怎么办？2023/2/26 32 PUMC Hospital 呼吸支持技术呼吸支持技术 无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻
16、罩借助面罩、鼻罩 有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开 2023/2/26 33 PUMC Hospital 有创机械通气的适应症有创机械通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 2023/2/26 34 PUMC Hospital 第五个病人第五个病人 6060岁男性，冠心病史，胸痛岁男性，冠心病史，胸痛4 4小时来小时来诊，血压诊，血压70/40 mmHg70/40 mmHg，ECGECG示示V1V1-V6V6、avLavL STST段抬高，你怎么办？段抬高，你怎么办？你想到了溶栓、你想到了溶栓、PCI,PCI,但病人血压仍然但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？很低，难道没有别的办法了？2023/2/26 35 PUMC Hospital 呼吸、循环支持呼吸、循环支持ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation 2023/2/26 36