1、教学目标教学目标 掌握危重患者的识别方法掌握危重患者的识别方法 提高对危重患者早期识别的能力提高对危重患者早期识别的能力 急诊职责 对危急的伤病人提供立即的评估和治疗对危急的伤病人提供立即的评估和治疗 对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗对认为需要快速处理的病人提供初步的评估和治疗 对无主、无钱的病人提供医疗服务对无主、无钱的病人提供医疗服务 病例病例 患者，男，患者，男，3232岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚岁，被两位同事架着进门，主诉昨晚吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、吃了冰箱内冷冻西瓜后一直呕吐，患者面色苍白、手按头部手按头部 查：血压、血糖正常查：血压、血糖正常
2、过程中主诉头疼剧烈过程中主诉头疼剧烈 威胁生命威胁生命 无生命危险无生命危险 患者病情按轻重缓急(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患
3、者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 按病情分类按病情分类 类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。类（危急）：生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗。心跳呼吸骤停、有或心跳呼吸骤停、有或紧急需要插管、休克、昏迷（紧急需要插管、休克、昏迷（GCSGCS9 9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖血糖60mg/dL60mg/dL。分诊处理分诊处理-立即进入抢救室立即进入抢救室 类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。类（危重）：生命体征不稳定，有潜在生命
4、危险状态。内脏性胸痛，气促，含内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；服硝酸甘油不缓解；ECGECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPDCOPD患者患者SaO2SaO290%90%、活动性出血。活动性出血。分诊处理分诊处理-立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（1010分钟分钟）类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如类（紧急）：生命体征稳定，有状态变差的危险，如急性哮喘，但血压，脉搏急性哮喘，但血压，脉搏稳定、剧烈腹痛。稳定、剧烈腹痛。分诊处理分诊处理-安排急诊流水优先诊治（安排急诊流水优先诊治（3030分钟）分钟
5、）类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理类（不紧急）：有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定。分诊处理-安排急诊安排急诊流水顺序就诊（流水顺序就诊（2h2h内），护士每内），护士每3030分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长。候诊时间较长。类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包类（非紧急）：患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。可在其他医疗场所包括社区医院、门诊等解决。如括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料慢性背痛、月经不调、长期皮科情况、更换敷料等等。患者无需急
6、诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。识别危重患者识别危重患者 病例病例1 1：男性，：男性，5555岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压大汗，血压收缩压60mmHg60mmHg 病例病例2 2：女性，：女性，7474岁，有心绞痛病史，胸部钝痛岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3 3-5 5分分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解痛缓解 病例病例3 3：女性，：女性，1212岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重活动躯
7、干加重 如何选择评分系统如何选择评分系统 根据场所根据场所 急诊流水、观察室、抢救室急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统 诊断不明确，MEWS评分 是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分行评分 对常用的生理指标进行相应的分值对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更就必须尽快进行更积极的医疗处置积极的医疗处置 EWSEWS和和MEWSMEWS
8、 EWS EWS early warning scoreearly warning score 早期预警评分早期预警评分，英国，上世纪，英国，上世纪9090年代年代 MEWS MEWS modifed early warning scoremodifed early warning score 改良早期预警评分改良早期预警评分，20012001，Subbe Subbe 适用范围：成人，院前、急诊、病房适用范围：成人，院前、急诊、病房 优点：简单易行，床旁快速优点：简单易行，床旁快速 临床应用：临床应用：早期预警潜在危重病人早期预警潜在危重病人 降低人为因素对潜在危重病情的误判率降低人为因素对潜
9、在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向，如去往合理分流急诊病人去向，如去往ICUICU等等 EWSEWS和和MEWSMEWS EWS3EWS3分：分：提醒医生或提醒医生或ICUICU人员进行评估，调整处理方案人员进行评估，调整处理方案 MEWSMEWS评分评分5 5分：分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分评分599分，死亡危险明显增加需住分，死亡危险明显增加需住ICUICU接受治疗接受治疗 EWSEWS举例举例 男性，男性，6060岁，呼吸困难来诊岁，呼吸困难来诊 既往心肌梗塞史，哮喘既往心肌梗塞史，哮喘 来诊呼吸来诊呼吸2424次次/分，心率分，心率124
10、124次次/分分 血压血压95/55mmHg,95/55mmHg,体温体温38.538.5 呼吸呼吸-2 2，心率心率-2 2，血压，血压-1 1，体温，体温-1 1 共共 5 5分分 去向：去向：ICUICU，病情进展为脓毒症，病情进展为脓毒症 识别的重要性识别的重要性 正确的识别与判断是临床护理首要工作正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷
11、 国外文献报道国外文献报道85%85%的危重病人是由护士发现，并进行的危重病人是由护士发现，并进行呼叫呼叫 预见性思维预见性思维 根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力理的一种思维能力 医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度量和患者的满意度 识别要点识别要点 即死与非即死即死与非即死 致命与
12、非致命致命与非致命 器质性与功能性器质性与功能性 头痛头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐 传染性与非传染性传染性与非传染性 识别途径识别途径 患者的主诉患者的主诉 从强迫体位判断从强迫体位判断 从生命体征临界值判断从生命体征临界值判断 对实验室检测危急值的识别判断对实验室检测危急值的识别判断 患者的主诉患者的主诉 主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说说 可根据患者昏迷、呼吸困难、胸
13、痛、头痛、晕厥等严重的可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁急诊症状识别、判断潜在的威胁 胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，主动脉夹层、夹层、AMIAMI、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、肺动脉栓塞、致命性气胸、急性心脏压塞、食管破裂食管破裂 头痛：头痛：发热发热+颈抵抗颈抵抗脑膜炎脑膜炎 无发热无发热蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 从强迫体位判断从强迫体位判断 强迫仰卧位强迫仰卧位 强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位 强迫停立位强迫停立位 强迫蹲位强迫蹲位 强迫坐位强迫坐位 辗转体
14、位辗转体位 角弓反张位角弓反张位 从生命九征判断从生命九征判断 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 血氧血氧 意识意识 瞳孔瞳孔 皮肤粘膜皮肤粘膜 尿量尿量 体温体温 老年人发热老年人发热 正常值为正常值为 36363737；体温超过；体温超过 3737称为发热，低于称为发热，低于 3535称为低体温，称为低体温，3939称为高热称为高热 脱水脱水-需水量比平时提高需水量比平时提高10%10%高热惊厥高热惊厥-持续发作可致脑损伤持续发作可致脑损伤 细胞破坏细胞破坏-体温体温 40400 0C C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、
15、肝、产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等脑、肾等 38.538.5 8080岁岁 癌症化疗患者癌症化疗患者 危险征象：危险征象：严重感染严重感染 脉搏脉搏 正常正常 6060100100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音齐、清晰有力，未闻及杂音 P50P120P120次次/分分 脉率脉率 速脉速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 缓脉缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、颅内压增高、房室传导阻滞、室性逸搏心律、甲低等甲低等 “假正常化”“假正常化”-老年人、运动员、甲减、
16、垂体功能低下老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等等 脉律脉律 间歇脉间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒 二、三联律二、三联律-各种器质性心脏病各种器质性心脏病 脉搏短绌脉搏短绌-房颤房颤 3030次次/分分 严重感染、出血 脉搏脉搏 强度强度 细脉细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象人，是一种危险脉象 洪脉洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人 水冲脉水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人贫血病人 交替脉交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征关闭不全等病人，左心衰重要体征 奇脉奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人 呼吸呼吸 正常正常12122020次次/分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干分；双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音湿罗音 R12R24R24次次/分分 频率异常频率异常（