1、急诊科急诊科病病 人人 镇镇 痛痛 镇镇 静静 （Analgo-Sedation in ICU）自身严重疾病的影响 隐匿性 疼痛 对未来命运的忧虑 环境因素 急诊科是要处理各种急诊病人。其中许多病人急诊科是要处理各种急诊病人。其中许多病人存在严重疼痛及不同程度的焦虑，使得止痛与存在严重疼痛及不同程度的焦虑，使得止痛与镇静的处理是急诊科医师一个主要关注问题。镇静的处理是急诊科医师一个主要关注问题。急诊科医师所做的许多操作具有时间性，如肢急诊科医师所做的许多操作具有时间性，如肢体脱位的复位术，可损伤神经血管，如能得到体脱位的复位术，可损伤神经血管，如能得到病人的配合，此手术就容易进行，这使得急诊病
2、人的配合，此手术就容易进行，这使得急诊科医师使用镇静剂与止痛剂，亦是很必要的。科医师使用镇静剂与止痛剂，亦是很必要的。急诊病人多是突然发病或病情突然变化急诊病人多是突然发病或病情突然变化,或遭或遭受意外打击或突发公共卫生事件受意外打击或突发公共卫生事件,在忍受躯体在忍受躯体疾病的同时多少都有心理创伤疾病的同时多少都有心理创伤,以致面临心理以致面临心理危机。危机。特别是那些病情重危住在急诊监护病房特别是那些病情重危住在急诊监护病房(EICU)的病人的病人,疾病本身或创伤影响心理变化更为明显疾病本身或创伤影响心理变化更为明显 镇痛镇静治疗应作为 急诊危重症治疗的重要组成部分 解除焦虑、恐惧解除焦虑
3、、恐惧 减少不良刺激，减轻生理应激反应减少不良刺激，减轻生理应激反应 解除疼痛、不适解除疼痛、不适 降低代谢速率，减少氧耗降低代谢速率，减少氧耗 更好的配合治疗更好的配合治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律 推 荐 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗 实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 镇静镇痛指征 疼痛疼痛 焦虑焦虑 躁动躁动 谵妄谵妄 睡眠障碍睡眠障碍 疼 痛 危重患者，尤其是危重患者，尤其是ICUICU患者，由于患者，由于显而易见的因素，例如基础疾病、显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体有创操作或
4、创伤，出现疼痛和躯体不适不适。疼痛不缓解可以疼痛不缓解可以造成患者睡眠造成患者睡眠不足，不足，可能引起极度疲劳和定向力可能引起极度疲劳和定向力障障 ICUICU患者可以因疼痛缓解不足引起患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼痛引起应激反应激越。不缓解的疼痛引起应激反应，止 痛 镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施的药物治疗措施 镇痛药物可减轻重症病人的应激反镇痛药物可减轻重症病人的应激反应应 疼痛疼痛评估评估 语言评分法语言评分法(VRS)：从疼痛最轻到最重的顺序以从疼痛最轻到最重的顺序以0分
5、分（不痛）不痛）至至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度来量化疼痛程度 视觉模拟法视觉模拟法(VAS)VAS已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 100 数字评分法数字评分法 (NRS)NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 面部表情评分法（面部表情评分法（FPS
6、）不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍 1 应对急诊病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 2 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 3 观察与疼痛相关的行为和生理指标，监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人 疼痛治疗 药物治疗药物治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）局麻药局麻药 非药物治疗非药物治疗 心理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床中
7、应用的阿片类药物多为相对选临床中应用的阿片类药物多为相对选择择受体激动药受体激动药 阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。还可引起幻觉、加重烦躁。吗吗 啡啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压，对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、
8、肾功能不全时其活性代谢产物可在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重造成延时镇静及副作用加重 芬芬 太太 尼尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100180倍，静脉注射后起效快，作用时间倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻短，对循环的抑制较吗啡轻 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气僵硬而影响通气 哌哌 替替 啶啶 镇痛效价约为吗啡的镇痛效价约为吗啡的1/10 大剂量使用时，可导致神经兴奋
9、症状（如欣大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）快、瞻妄、震颤、抽搐）肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关去甲哌替啶大量蓄积有关 哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应联合使用，可出现严重副反应 在ICU不推荐 重复使用 推推 荐荐 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬
10、太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼呼吸吸频率频率减慢减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年，但程度较吗啡轻，可用于老年人人 主要主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)通过非选择性
11、、竞争性抑制炎症级联反应中通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶的关键酶环氧化酶（环氧化酶（COXCOX），提供止痛），提供止痛作用。作用。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量阿片类药物的用量 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适 对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕的病人易产生肝毒性，应予警惕
12、 对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用剂量对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用剂量应小于应小于2g/天，其他情况小于天，其他情况小于4g/天天 其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能更易引发肾功能损害损害 NSAID不应用于哮喘和对阿司匹林过敏的患者。不应用于哮喘和对阿司匹林过敏的患者。局局 麻麻 药药 物物 ICU主要主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、用于术后
13、硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好镇痛时间长及镇痛效果好.常用药物为布比卡因和常用药物为布比卡因和罗罗哌卡因。哌卡因。利多卡因还应用与大量的急诊操作的局部浸润麻醉：利多卡因还应用与大量的急诊操作的局部浸润麻醉：如急诊清创缝合，胸腔闭式引流，深静脉置管等。如急诊清创缝合，胸腔闭式引流，深静脉置管等。非非 药药 物物 治治 疗疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段手段 在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗痛诱因，并积极采用非药物治疗 非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其非药物治疗能降
14、低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量所需镇痛药的剂量 止痛剂止痛剂 急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择 具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 需镇痛治需镇痛治疗及配合疗及配合镇静药物镇静药物增强镇静增强镇静效果效果 芬太尼芬太尼 2ml2ml：100100 g g 芬太尼芬太尼 2ml2ml：100100 g g静脉注射负荷剂静脉注射负荷剂量量1 12 2 g/kgg/kg，维持剂，维持剂量量1 12 2 g/kg.hrg/kg.hr静滴静滴 有呼吸抑制作用有呼吸抑制作用，发生发生在给药在给药3 35分钟分
15、钟，将持将持续续34h，大剂量给药可大剂量给药可导致胸腹壁肌肉强直导致胸腹壁肌肉强直，造成呼吸抑制造成呼吸抑制。起效最快，作用起效最快，作用时间最短，镇痛时间最短，镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的100倍，不引起组胺倍，不引起组胺释放，较少出现释放，较少出现低血压。低血压。吗啡吗啡1ml:10mg 起始负荷量起始负荷量0.05mg/kg，在接受适当负荷量后的在接受适当负荷量后的常用量为常用量为46mg/hr 1520min起效，引起起效，引起组胺释放，导致低血压组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，其活性及支气管痉挛，其活性代谢产物可是肾功能不代谢产物可是肾功能不全患者镇静延长。全患者镇静延长。价格低
16、廉，作用价格低廉，作用时间较长，应间时间较长，应间断给药。断给药。焦 虑 减轻焦虑的方法：减轻焦虑的方法：保持病人舒适 提供充分镇痛 完善环境 使用镇静药物 应在祛除各种诱因 基础上给予镇静治疗 躁躁 动动 引起焦虑的原因均可导致躁动引起焦虑的原因均可导致躁动 某些药物副作用、休克、低氧血症、某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是常见原因机械通气不同步等也是常见原因 1 充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗 3 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛 2 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 躁 动 的 处 理 镇镇 静静 治治 疗疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等耐受能力，使病人获得良好睡眠等 目前目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓最常用的