1、浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 林维勤 恶性高血压恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之是临床常见的危重病症之一一，如不积极治疗如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡病情可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%的的WHPT患者有肾脏受累的表现。患者有肾脏受累的表现。目前多数学者认为，由于有效降压药物的广目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的已不常见，
2、约占高血压患者的14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组我国一组27例例MHPT患者，仅患者，仅1例在入院前例在入院前诊断为诊断为MHPT。其中其中14/27诊断为诊断为RPGNS；9/27诊断为诊断为CRF，有的已达血透程度。诊断有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各各1例，例，可见临床工作中可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。的误、漏诊率较高。1.肾脏是肾脏是MHPT的常见受累器官的常见受累器官，其临床表现其临床表现多样化多样化，以以RPGNS表现最常见表现最常见，使临床医生使临床医生易
3、误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断的诊断。2.医生对本病认识不够医生对本病认识不够 应力及剪切力损伤血管壁：应力及剪切力损伤血管壁：血管内皮细胞肿大增殖血管内皮细胞肿大增殖。舒张压舒张压130mmHg时可时可能出现小能出现小A纤维素样坏死纤维素样坏死，vWF 微血管血栓形成：微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。升压物质释放：升压物质释放：内皮素（内皮素（EF-1）、）、N肽（神经肽）、肽（神经肽）、RAAS、加压加压素（素（AVP）肾血流量肾血流量 GFR 盐丢失和血容量下降：盐丢失和血容量下降：动物实验证实：收
4、缩压动物实验证实：收缩压180190mmHg时时，出现出现自然利尿利钠自然利尿利钠 血容量血容量 体重减轻体重减轻，低钠低钠血症血症 RAAS进一步激活进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降血压下降 体重增加体重增加 头痛头痛（40.7%）视力模糊视力模糊（70.3%）头晕头晕（44.4%）舒张压舒张压130mmHg、眼底眼底级级 肾脏损害：肾脏损害：蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高肾实质性恶性高血压蛋白尿多血压蛋白尿多 血尿：血尿：20%肉眼血尿肉眼血尿 白细胞尿：白细胞尿：75%肾功能恶化：少数为少尿性肾功能恶
5、化：少数为少尿性ARF 高血压脑病：高血压脑病：颅压增高：头痛颅压增高：头痛、恶心恶心、呕吐呕吐、抽搐抽搐、短暂意识短暂意识丧失丧失 急性左心衰急性左心衰（37%）、左心肥厚左心肥厚（77.3%）恶性者可发生恶性者可发生HUS 恶性肾小动脉硬化症：恶性肾小动脉硬化症：1.小小A纤维素样坏死纤维素样坏死，A肌内膜增厚肌内膜增厚，洋葱皮样改洋葱皮样改变变 2.肾小球：缺血皱缩肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死毛细血管襻纤维素样坏死（1/3要考虑血管炎要考虑血管炎 3.基础肾脏病改变基础肾脏病改变 临床诊断恶性高血压的标准：临床诊断恶性高血压的标准：舒张压舒张压130mmHg 眼底眼底级级 有
6、心、脑、肾受累有心、脑、肾受累 其中其中1.2.必备必备 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检：的可能性。必要时应考虑肾活检：表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性疾病者需了解有无肾实质性疾病者 原发性高血
7、压原发性高血压（30%）继发性高血压继发性高血压 肾脏疾病肾脏疾病 肾血管疾病肾血管疾病 内分泌疾病内分泌疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 急性肾炎急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，肾病，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 系统性硬化：是因为系统性硬化：是因为RAA系统激活所致硬化病系统激活所致硬化病，所所以当肾以当肾？时时，应停用激素应停用激素，而用而用ACEI SLE 肾血管疾病：肾血管疾病：肾血管性高血压肾血管性高血压 肾小肾小A胆固醇栓塞胆固醇栓塞 HUS/TTP综合征综合征 内分泌性高血压内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 柯
8、兴综合征柯兴综合征 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 1.31例恶性高血压病因：例恶性高血压病因：原发性原发性 11/31 肾小球疾病肾小球疾病16/31，其中，其中 重度重度IgA肾病肾病 6例例 增生硬化型增生硬化型 4例例 RPGN 6例例 2.16例恶性高血压病因分析例恶性高血压病因分析 原发性原发性 7例例 IgA肾病肾病 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3例例 除外肾血管性和内分泌性高血压时做除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合符合ARF肾活检的条件：肾活检的条件：血压血压140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万万 透析的安排透析的安排
9、 意义：意义：鉴别原发性和肾实质性恶性高血压鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后判断预后 原发性原发性MHPT 肾实质性肾实质性MHPT 尿蛋白尿蛋白 尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左右右 尿蛋白量较大，可达肾病综合尿蛋白量较大，可达肾病综合征范围征范围 高血压病史高血压病史 大多有高血压大多有高血压 无无 肾脏病理肾脏病理 系由于小系由于小A内皮损伤内皮损伤，进而出现内膜变性进而出现内膜变性、纤维素样坏死纤维素样坏死，血栓血栓形成以及内膜葱皮样形成以及内膜葱皮样增厚增厚，进而继发肾小进而继发肾小球球、肾小管及肾
10、间质肾小管及肾间质性缺血性改变性缺血性改变 系严重的慢性进行性肾小球疾系严重的慢性进行性肾小球疾病的肾性高血压表现病的肾性高血压表现，肾小球肾小球严重损伤为原发严重损伤为原发，进而肾小管进而肾小管慢性损伤和代偿病变慢性损伤和代偿病变，间质纤间质纤维华维华，小小A病变是长期严重肾病变是长期严重肾性高血压的结果性高血压的结果，管壁出现代管壁出现代偿性肥厚偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变细动脉呈玻璃样变 预后预后 5年肾存活率为年肾存活率为60%以上以上 慢性肾炎引起者慢性肾炎引起者18个月肾存活个月肾存活率仅为率仅为4%恶性高血压的治疗：恶性高血压的治疗：治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的治疗
11、原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物方法和药物 无心衰、高血压脑病及危象等急症无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，开始，100-200mg/min维持，或加用维持，或加用口服降压药物，口服降压药物，24hr内缓慢降到内缓慢降到160-170/100-110mmHg，或血压在原水平下降或血压在原水平下降20%以上。以上。有心衰、高血压脑病及危象等急症有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数分钟数小时内降到数小时内降到160-170/100-110mmHg或或下降下降2
12、0%合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量否调整药物的种类和剂量 血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或两种或2种以上降压药联合治疗种以上降压药联合治疗 1）逐渐加用口服降压药逐渐加用口服降压药，停用硝普钠停用硝普钠 2）联合用药联合用药，宜选用长效制剂：宜选用长效制剂：ACEI、ARB优先优先选用选用，用长效用长效、双通道双通道 3）CCB（长效制剂长效制剂）4）、受体阻滞剂：阻断肾素受体阻滞剂：阻断肾素 5）不用利尿剂不用利尿剂 1.心痛定：降压快，心痛定：降压快，30分
13、钟内达最大效果，扩张分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病病 2.利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：衰肺水肿为：a）后负荷增高所致。后负荷增高所致。b）可能有血可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响GFR，利尿效果差）利尿效果差）3.合并肾功能不全：合并肾功能不全：降压速度过快降压速度过快 少尿性少尿性ARF 如心功能状态可如心功能
14、状态可，平稳降压即可平稳降压即可 尿毒症和透析：脱水要慎重尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水预充用盐水 严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重病，所以静脉插管和做内瘘要慎重 对症支持治疗对症支持治疗 纠正电解质纠正电解质，酸碱平衡酸碱平衡 原发病治疗原发病治疗 影响因素影响因素 基础病因基础病因 肾功能损伤程度肾功能损伤程度 肾脏大小肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血急性少尿和微血管病性溶血性贫血 1）发现高血压后应及时找病因发现高血压后应及时找病因 2）坚持降压治疗坚持降压治疗，保护心保护心、脑脑、肾
15、肾 3）降压要达到目标值：降压要达到目标值：130/80mmHg和和125/75mmHg 4）有肾脏病一定要定期检查血压有肾脏病一定要定期检查血压，因为因为高血压是肾脏恶化的重要原因高血压是肾脏恶化的重要原因 坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？1）早期正规治疗早期正规治疗 2）积极稳妥降血压：积极稳妥降血压：24hr内降到内降到160/110mmHg或下或下降降20%3）必要时可采用必要时可采用ACEI和和ARB 4）避免强力利尿避免强力利尿 5）肾功能达尿毒症者肾功能达尿毒症者，给予透析治疗给予透析治疗，注意脱水注意脱水 6）应坚持长期治疗应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复耐心等待肾功能恢复