1、 护护 士士 危重症患者护理评估第一人危重症患者护理评估第一人 护理评估概念护理评估概念 感官感官 监测工具 细致的观察细致的观察 系统的检查系统的检查 找出患者找出患者 正常或异常征象正常或异常征象 提出问题。提出问题。护理评估的重要性护理评估的重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理评估的内容护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急注意轻重缓急 急危重症处理急危重症处理思路思路 但暂不诊断但暂不诊断 判判
2、 断断 对对 症症 救救 命命 但暂不对因但暂不对因 但暂不治病但暂不治病 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄“开枪”、再“瞄准”准”配合急救配合急救 病因护理病因护理 促进康复促进康复 重症评估理念重症评估理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换 护理评估的方法护理评估的方法 直直 接接 评评 估估 护理护理 评估评估 间间 接接 评评 估估 护理评估的方法护理评估的方法 直接评估法直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法间接评估法
3、监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 护理评估时机护理评估时机 入科前评估入科前评估 入科时评估入科时评估 入科后动态、整体评估入科后动态、整体评估 外出检查的评估外出检查的评估 转科、转院的评估转科、转院的评估 1 5 2 3 4 入科前评估入科前评估 病人简短资料：病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历 入科时快速评估入科时快速评估 一般状况一般状况 遵循遵
4、循A-B-C-D-E顺序顺序 A 气气 道道 评评 估估 B 呼呼 吸吸 评评 估估 D 药药 物物 和和 诊诊 断断 性性 检检 查查 E 仪仪 器器 和和 监监 测测 管管 道道 主诉主诉 循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 C 一般状况的评估一般状况的评估 病人是否清醒病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A 和和B 病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度
5、、形态及辅如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测 循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估-C 脉搏的评估脉搏的评估 床边监护仪床边监护仪 血压和体温血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:如“请将手放至胸前如“请将手
6、放至胸前”袖套 肱动脉 SBP DBP 低血压低血压时时，袖套式测袖套式测量血压已量血压已没有准确没有准确性性 快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg 股动脉SBP70mmHg 颈动脉SBP60mmHg 血压的快速评估血压的快速评估 周围循环评估周围循环评估 毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计 61/189 肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100 100-150 ml 骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml 胫骨闭合
7、性骨胫骨闭合性骨折折 500 ml 手掌大小伤手掌大小伤口口 500 ml 隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml 主诉主诉-C 关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状关注伴随症状 体检体检 判断入院可能原因判断入院可能原因 药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路 开始记录出入量开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常重要化验标本
8、和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告在并发症有关的报告 仪器和监测管道仪器和监测管道-E 快速评估各类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记 入科后动态、整体评估入科后动态、整体评估“生命十征”的评估“生命十征”的评估 管道评估管道评估 药效评估药效评估 仪器评估仪器评估 生命十生命十征（征（1 1）1 5 2 3
9、 4 生命生命十十征征（2 2）7 8 9 10 6 评估患者状况评估患者状况 权衡检查对患者的利弊权衡检查对患者的利弊 准备转运工具及观察病情的工具准备转运工具及观察病情的工具 准备吸氧装置及抢救物品准备吸氧装置及抢救物品 确定随行医务人员确定随行医务人员 外出检查的评估外出检查的评估 转科、转院的评估转科、转院的评估 患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费 心理状态 急性生理与慢性健康评分表（急性生理与慢性健康评分表（APACHE IIAPACHE II）A A 急性生理评分（急性生理评分（Acute Physiol
10、ogy ScoreAcute Physiology Score，APSAPS）变量变量 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 T T 4141 39.039.0-40.940.9 38.538.5-38.938.9 36.036.0-38.438.4 34.034.0-35.935.9 32.032.0-33.933.9 30.030.0-31.931.9 29.929.9 MAPMAP 160160 130130-159159 110110-129129 7070-109109 5050-6969 4949 HRHR 180180 140140-179179
11、 110110-139139 7070-109109 5555-6969 4040-5454 3939 RRRR 5050 35354949 25253434 12122424 10101111 6 69 9 5 5 PaO2PaO2 500500 350350-499499 200200-349349 7070 200200 6161-7070 5555-6060 5555 A A-aDO2aDO2 PHaPHa 7.77.7 7.67.6-7.697.69 7.57.5-7.597.59 7.337.33-7.497.49 7.257.25-7.327.32 7.157.15-7.247.
12、24 7.157.15 NaNa 180180 160160-179179 155155-159159 150150-154154 130130-149149 120120-129129 111111-119119 110110 K K 7 7 6.06.0-6.96.9 5.55.5-5.95.9 3.53.5-5.45.4 3 3-3.43.4 2.52.5-2.92.9 2.52.5 CreaCrea 3.53.5 2.02.0-3.43.4 1.51.5-1.91.9 0.60.6-1.41.4 0.60.6 HCTHCT 6060 5050-59.959.9 4646-49.949.
13、9 3030-45.945.9 2020-29.929.9 2020 Fio20.5 急性生理与慢性健康评分表（急性生理与慢性健康评分表（APACHE IIAPACHE II）A A 急性生理评分（急性生理评分（Acute Physiology ScoreAcute Physiology Score，APSAPS）变量变量 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 WBCWBC 4040 2020-39.939.9 1515-19.919.9 3 3-14.914.9 1 1-2.92.9 11 GCSGCS评分评分 E E（睁眼）（睁眼）V V（言语）（言语）M
14、 M（动作）（动作）总分总分1515分分 Total score A(APS)Total score A(APS)总分总分 平均动脉压平均动脉压=（收缩压（收缩压+2+2舒张压）舒张压）/3 /3 肌酐肌酐1mg/dl=88.4mmol/L 1mg/dl=88.4mmol/L 急性肾衰时肌酐评分后急性肾衰时肌酐评分后分值分值2 2 GCSGCS得分应为得分应为1515-GCSGCS评分评分 B B 年龄评分（年龄评分（AgeAge）0 0分分 2 2分分 3 3分分 5 5分分 6 6分分 4444 4545-5454 5555-6464 6565-7474 7575 C C 慢性健康评分慢性
15、健康评分 5 5分分 2 2分分 心血管心血管 肾肾 非手术或急诊手术者非手术或急诊手术者 肝肝 呼吸呼吸 免疫免疫 择期手术者择期手术者 APACHEAPACHE评分评分=A+B+C=A+B+C 国际早期预警评分和改良早期预警评分国际早期预警评分和改良早期预警评分 （NEWS&MEWS)NEWS&MEWS)早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。评定总分评定总分 监测频率监测频率 临床处置临床处置 国内改良早期预警评分（国内改良早期预警评分（ME
16、WS）项目项目 3 3分分 2 2分分 1 1分分 0 0分分 1 1分分 2 2分分 3 3分分 心率（次心率（次/分）分）4040 4141-5050 5151-100100 101101-110110 111111-129129 130130 收缩压收缩压(mmhg)(mmhg)7070 7171-8080 8181-100100 101101-199199 200200 呼吸频率呼吸频率(次次/分分)99 9 9-1414 1515-2020 2121-2929 3030 体温（体温（）35.035.0 35.035.0-38.438.4 38.538.5 意识意识 清楚清楚 对光对光/声音有反应声音有反应 对疼痛用反应对疼痛用反应 无反应无反应 处理原则处理原则 EWSEWS评分评分 处理处理 0 0 通知值班护士通知值班护士 1 13 3分分 提高监测频率至提高监测频率至4h/4h/次，必要时通知医生次，必要时通知医生 任一变量达任一变量达到到3 3分分 报告医生获取指示，提高监测频率至报告医生获取指示，提高监测频率至1h/1h/次次 3 35 5分分 立即通知医生看病人或