1、金匮要略讲义金匮要略讲义 惊悸吐衄下血胸满瘀血病惊悸吐衄下血胸满瘀血病 脉证并治第十六脉证并治第十六 天津中医药大学天津中医药大学 马晓峰马晓峰 概念概念：惊惊悸：惊悸：惊指惊恐，精神不定，卧起不安；悸指惊恐，精神不定，卧起不安；悸 是自觉心中跳动不安。是自觉心中跳动不安。两者常互为因果。两者常互为因果。吐吐血：多指血由胃而来，从口而出。血：多指血由胃而来，从口而出。衄衄血：多指鼻衄，还有齿衄、肌衄等。血：多指鼻衄，还有齿衄、肌衄等。下血下血：本篇指大便下血。：本篇指大便下血。瘀血瘀血：指血行不畅、阻于经络脏腑间；或溢：指血行不畅、阻于经络脏腑间；或溢 于脉外、蓄结不散引起的病证。于脉外、蓄结
2、不散引起的病证。胸满胸满：仅是瘀血的一个伴见症状。仅是瘀血的一个伴见症状。西医疾病西医疾病：心动过速，早搏，癔症，更年期综合症心动过速，早搏，癔症，更年期综合症等，据辨证可归属惊悸中。等，据辨证可归属惊悸中。崩漏，眼底出血，溃疡病出血，痔疮便崩漏，眼底出血，溃疡病出血，痔疮便血等，据辨证可归属血证中。血等，据辨证可归属血证中。微循环障碍，心血管疾病，肝脾肿大，微循环障碍，心血管疾病，肝脾肿大，肠梗阻，子宫肌瘤等，据辨证可归属瘀肠梗阻，子宫肌瘤等，据辨证可归属瘀血中。血中。一、惊悸一、惊悸 二、吐血、衄血二、吐血、衄血 三、下血三、下血 四、瘀血四、瘀血 基本内容基本内容 1010、1414、1
3、515、1616、17 17 重点原文重点原文 一、惊悸一、惊悸 病机（病机（1 1）火劫致惊火劫致惊桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨 救逆汤（救逆汤（1212）水饮致悸水饮致悸半夏麻黄丸（半夏麻黄丸（1313）寸口脉动而弱，动寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸即为惊，弱则为悸。(一一)本条以脉象论惊和悸的病因本条以脉象论惊和悸的病因病机。病机。提提 要要 脉：脉：动动惊惊有所触而动有所触而动实证实证 弱弱悸悸无所触而动无所触而动虚证虚证 解解 析析 火邪者，桂枝去芍火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之救逆汤主之。(十二十二)心下悸者，半夏麻心下悸者，半夏麻
4、黄丸主之黄丸主之。(十三十三)1212条论述火劫致惊的治法。条论述火劫致惊的治法。1313条论述水饮致悸的治法。条论述水饮致悸的治法。提提 要要 惊悸两方比较惊悸两方比较 桂枝救逆汤桂枝救逆汤（1212）半夏麻黄丸半夏麻黄丸（1313）病机病机 火劫致惊火劫致惊（心）（心）发汗损伤心阳发汗损伤心阳 水饮致悸水饮致悸 （肺胃）（肺胃）水饮上凌，心阳被遏水饮上凌，心阳被遏 主症主症 惊狂、卧起不安惊狂、卧起不安 心下悸动心下悸动 治法治法 通阳、镇静安神通阳、镇静安神 蠲饮降逆，宣发阳气蠲饮降逆，宣发阳气 方药方药 桂枝汤桂枝汤-芍药芍药 +蜀漆龙骨牡蛎蜀漆龙骨牡蛎 半夏半夏 麻黄麻黄 解解 析析
5、 蜀蜀 漆漆 性味：苦辛，温，有毒性味：苦辛，温，有毒 归经：肝、心包归经：肝、心包 功效：除痰，截疟，消癥瘕积聚功效：除痰，截疟，消癥瘕积聚 性味：甘涩，平性味：甘涩，平 归经：心、肝、肾、大肠归经：心、肝、肾、大肠 功效：镇惊安神，敛汗固精，止血涩肠，功效：镇惊安神，敛汗固精，止血涩肠，生肌敛疮生肌敛疮 龙龙 骨骨 牡蛎牡蛎 性味：咸，微寒性味：咸，微寒 归经：肝、胆、肾归经：肝、胆、肾 功能：重镇安神，潜阳补阴功能：重镇安神，潜阳补阴 软坚散结，收敛固涩软坚散结，收敛固涩 用药规律用药规律 桂枝、茯苓：桂枝、茯苓：饮盛阳虚饮盛阳虚心脾心脾心下痞心下痞本虚标实本虚标实温阳利水温阳利水 半夏
6、、麻黄：半夏、麻黄：饮盛阳郁饮盛阳郁肺胃肺胃心下悸心下悸多实证多实证通阳泄水通阳泄水 解解 析析 二、吐血、衄血二、吐血、衄血 虚寒吐血虚寒吐血柏叶汤柏叶汤温中止血（温中止血（1414）热盛吐血热盛吐血泻心汤泻心汤清热泻火（清热泻火（1717）吐血不止者，柏叶吐血不止者，柏叶汤主之。汤主之。(十四十四)心气不足，吐血、心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。衄血，泻心汤主之。(十七十七)1414条论述虚寒吐血的证治。条论述虚寒吐血的证治。1717条论述热盛吐衄的证治。条论述热盛吐衄的证治。提提 要要 吐衄血两方比较吐衄血两方比较 柏叶汤柏叶汤（1414）泻心汤泻心汤（1717）病机病机 中气虚寒中气
7、虚寒 血不归经血不归经 火热亢盛火热亢盛 扰乱心神扰乱心神 主症主症 吐血不止吐血不止 心烦不安心烦不安 吐衄吐衄 治法治法 温中止血温中止血 苦寒清泄苦寒清泄 方药方药 柏叶柏叶 干姜干姜 艾艾 马通汁马通汁 大黄大黄 黄连黄连 黄芩黄芩 解解 析析 泻心汤泻心汤 临床应用临床应用 泻心汤治疗出血急症泻心汤治疗出血急症3 3则则 泻心汤加味治疗高原地区鼻衄泻心汤加味治疗高原地区鼻衄2020例例 泻心汤加减治疗慢性牙周炎泻心汤加减治疗慢性牙周炎 泻心汤在消化系疾病中的应用泻心汤在消化系疾病中的应用 泻心汤与导赤散加减治疗溃疡型咽炎泻心汤与导赤散加减治疗溃疡型咽炎 泻心汤加味治疗急性湿疹泻心汤加
8、味治疗急性湿疹166166例例 泻心汤玉屏风散治疗银屑病泻心汤玉屏风散治疗银屑病9898例例 三、下血三、下血 虚寒便血虚寒便血黄土汤黄土汤温脾摄血温脾摄血 （1515）湿热便血湿热便血赤小豆当归散赤小豆当归散清热利湿清热利湿（1616）下血，先便后血，下血，先便后血，此远血也，黄土汤此远血也，黄土汤主之。主之。(十五十五)下血，先血后便，下血，先血后便，此近血也，赤小豆此近血也，赤小豆当归散主之。当归散主之。(十六十六)1515条论述虚寒便血的证治。条论述虚寒便血的证治。1616条论述湿热便血的证治。条论述湿热便血的证治。提提 要要 下血两方比较下血两方比较 黄土汤（黄土汤（1515）赤小豆
9、当归散（赤小豆当归散（1616）病机病机 中气虚寒中气虚寒 统摄无权统摄无权 大肠湿热大肠湿热 迫血下行迫血下行 主症主症 远血远血 先便后血先便后血 近血近血 先血后便先血后便 治法治法 温中涩肠止血温中涩肠止血 清利湿热化瘀清利湿热化瘀 方药方药 灶中黄土灶中黄土 黄芩黄芩 赤小豆赤小豆 当归当归 解解 析析 灶中黄土灶中黄土 性味：温，辛性味：温，辛 归经：脾、胃归经：脾、胃 功效：温中功效：温中 涩肠涩肠 止血止血 黄黄 芩芩 性味：苦，寒性味：苦，寒 归经：肺、胆、脾归经：肺、胆、脾 大肠、小肠大肠、小肠 功效：清热燥湿，功效：清热燥湿，泻火解毒，止血。泻火解毒，止血。四、瘀血四、瘀
10、血 瘀血本证（瘀血本证（1010）瘀血化热证（瘀血化热证（1111）病人胸满，唇痿舌病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不脉微大来迟，腹不满，其人言我满，满，其人言我满，为有瘀血。为有瘀血。(十十)本本条论述瘀血的脉证。条论述瘀血的脉证。提提 要要 瘀血本证瘀血本证 胸满，腹满胸满，腹满 唇痿唇痿 口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽 无寒热无寒热 舌青，脉微大来迟舌青，脉微大来迟 解解 析析 表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸表实无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之满也；里实便涩，胸满烦热者，热壅之胸满也；
11、面目浮肿，胸满喘不得卧者，胸满也；面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息稍停饮之胸满也；呼吸不快，胸满太息稍宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他宽者，气滞之胸满也；今病人无寒热他病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水病，惟胸满、唇痿、舌青、口燥、漱水不欲咽，乃瘀血之胸满也。不欲咽，乃瘀血之胸满也。医宗金鉴医宗金鉴 胸满辨析胸满辨析 解解 析析 病者如热状，烦满，病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之是瘀血也，当下之。(十一十一)本本条论述瘀血化热的脉证和条论述瘀血化热的脉证和治法。治法。提提 要要 主症：（主症：（与
12、瘀血本证对比，见下页图与瘀血本证对比，见下页图）病机病机：瘀血日久，郁而化热。据其脉证，：瘀血日久，郁而化热。据其脉证，说明热不在气分，说明热不在气分，而而深伏于深伏于阴分，阴分，血血属阴，故名阴伏。属阴，故名阴伏。治法治法：攻下瘀血攻下瘀血 方药方药：（鳖甲煎丸、大黄：（鳖甲煎丸、大黄虫丸、下瘀血汤）虫丸、下瘀血汤）解解 析析 瘀血本证瘀血本证 胸满，腹满胸满，腹满 唇痿，舌青唇痿，舌青 口燥，但欲漱水口燥，但欲漱水不欲咽不欲咽 无寒热无寒热 脉微大来迟脉微大来迟 瘀血化热证瘀血化热证 如热状如热状 烦满烦满 口干燥而渴口干燥而渴 其脉反无热其脉反无热 此为阴伏此为阴伏 鉴别鉴别 解解 析析
13、 瘀血舌象瘀血舌象 涩脉涩脉 主波波幅正常或稍低，升支上升速度缓慢，主波波幅正常或稍低，升支上升速度缓慢，流入时间流入时间0.090.090.160.16秒，主波角增宽，秒，主波角增宽，28285050，重搏波与潮波不明显或消失。，重搏波与潮波不明显或消失。瘀血脉象瘀血脉象 瘀血病机瘀血病机 瘀血瘀血 阻滞气机阻滞气机 瘀血瘀血 新血不生新血不生 瘀血瘀血 津不上承津不上承 瘀血瘀血 瘀而化热瘀而化热 解解 析析 火劫致惊火劫致惊桂枝救逆汤（桂枝救逆汤（1212）水饮致悸水饮致悸半夏麻黄丸（半夏麻黄丸（1313）虚寒吐血虚寒吐血柏叶汤柏叶汤温中止血（温中止血（1414）热盛吐衄热盛吐衄泻心汤泻心汤清热泻火（清热泻火（1717）虚寒便血虚寒便血黄土汤黄土汤温脾摄血（温脾摄血（1515）湿热便血湿热便血赤小豆当归散赤小豆当归散清热利湿（清热利湿（1616）瘀血本证瘀血本证（1010）瘀血化热证瘀血化热证可下之（可下之（1111）小结小结 1.1.掌握吐、衄、下血的辨证掌握吐、衄、下血的辨证 治疗。治疗。2.2.瘀血的典型脉证是什么？瘀血的典型脉证是什么？思考题思考题