1、定义定义 意识意识（consciousness）中枢神经系统对内、外环境的刺激具有中枢神经系统对内、外环境的刺激具有 的应答能力。的应答能力。意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）指人对周围环境及自身状态的识别和觉指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的称为昏迷。察能力出现障碍。严重的称为昏迷。什么是意识什么是意识 人的意识活动包括“意识水平”和“意人的意识活动包括“意识水平”和“意识内容”两部分。识内容”两部分。意识水平（觉醒状态）：意识水平（觉醒状态）：是指人的清醒程是指人的清醒程度或清晰度；度或清晰度；意识内容：意识内容：是指人对自身
2、和环境的理解程是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。外界保持紧密联系的能力。发生机制发生机制 意识水平意识水平-（意识意识“开关开关”系统系统）：1.经典的感觉传导径路经典的感觉传导径路（特异性上行投射特异性上行投射系统系统）2.脑干网状结构脑干网状结构（非特异性上行投射系非特异性上行投射系统统）。意识内容意识内容-大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 意识状态的正常取决于大脑半球功能意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，同时意识“开关”系统（脑的
3、完整性，同时意识“开关”系统（脑干网状结构）可激活大脑皮质使之维持干网状结构）可激活大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和“开关”系统凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍。意识障碍 意识内容的障碍和意识水平的障碍在意识内容的障碍和意识水平的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。割的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍
4、的早期均有意识内容的障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。的清晰度障碍而言。意识障碍的程度 嗜睡轻度意识障碍 昏睡中度意识障碍 昏迷重度意识障碍 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 嗜睡 嗜睡（嗜睡（somnolencesomnolence）是最轻的意识障是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，的睡眠状态，可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒，并，并能能回答问题回答问题和做出各种反应
5、，但当刺激出和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。各种生理反射存去后很快又再次入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。在。生命体征无改变。昏睡 昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在虽在强烈疼痛刺激强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。入睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。昏迷昏迷 昏迷是严重的意识障碍，意识活动丧昏迷是严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要失，
6、对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，任何刺激均不能被唤醒。可不能感知，任何刺激均不能被唤醒。可有无意识的自发活动。有无意识的自发活动。按对刺激的反应及反射活动等可分为按对刺激的反应及反射活动等可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。浅昏迷、中昏迷、深昏迷。浅昏迷浅昏迷 意识丧失、随意活动消失，可有自意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。发动作。对语言刺激无反应，强烈的疼对语言刺激无反应，强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作等作等，各种生理反射存在，体温、脉搏、，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。呼吸多无明显改变。中昏迷中昏迷 对各种一般刺激均无
7、反应，对强烈对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。应。深、浅反射均消失，生命体征常改深、浅反射均消失，生命体征常改变变。意识内容障碍为主的意识障碍 意识模糊 谵妄状态 精神错乱 朦胧状态 梦样状态 意识模糊 意识水平轻度下降意识水平
8、轻度下降，较嗜睡为深较嗜睡为深。患者保持简单的精神活动患者保持简单的精神活动，但对时间但对时间、地点地点、人物的定向能力发生障碍人物的定向能力发生障碍。各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎、各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎、肝昏迷、尿毒症、肝昏迷、尿毒症、感染性或中毒性脑病感染性或中毒性脑病的早期均可以出现意识模糊。的早期均可以出现意识模糊。谵妄状态谵妄状态 是一种以是一种以兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（觉错乱（幻觉、错觉幻觉、错觉）、躁动不
9、安、言）、躁动不安、言语杂乱。语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期、谵妄可发生于急性感染的发热期、药物中毒、肝性脑病、电解质紊乱等。药物中毒、肝性脑病、电解质紊乱等。精神错乱精神错乱 是一种严重的意识障碍，病人对自是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。全
10、不能够回忆。朦胧状态 常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。梦样状态 病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍 去皮层综合症去皮层综合症 无动性缄默症无动性缄默症 持续性植物状态持续性植物状态 去皮层综合症去皮层综合症 常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑
11、干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、脑炎、中毒和严重脑外伤等。脑炎、中毒和严重脑外伤等。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和觉醒周期存在。肢伸直。睡眠和觉醒周期存在。无动性缄默症无动性缄默症 脑干上部和丘脑的网状激活系统受脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑
12、半球及其传出却无病变。损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能够活动或言语，二便失似清醒，但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。状态，存在觉醒睡眠周期。持续性植物状态持续性植物状态 大面积脑损害后，仅保存间脑和脑大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心患者保存完
13、整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。见于脑血管病、感染、肿的思想活动。见于脑血管病、感染、肿瘤和脱髓鞘病瘤和脱髓鞘病 需要与昏迷鉴别的症状需要与昏迷鉴别的症状 精神抑制状态精神抑制状态 闭锁综合症闭锁综合症 紧张性木僵紧张性木僵 意念缺失意念缺失 精神抑制状态精神抑制状态 常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。闭锁综合症闭锁综合症 闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损
14、及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以眼球垂直运为是昏迷。但病人意识清醒，能以眼球垂直运动示意与周围建立联系。动示意与周围建立联系。意识障碍急诊诊断思路 是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因。意识障碍的诊断程序意识障碍的诊断程序 1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如
15、有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点进行。a 掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b 重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。c 应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。4，必要的实验室检查：如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人
16、详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。1 什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？2 发病缓、急？发病缓、急？3 首发症状是什么？首发症状是什么？昏迷为首发症状还是继发？昏迷为首发症状还是继发？4 昏迷前后伴发的症状和体征昏迷前后伴发的症状和体征 5 有无外伤及药物、毒物中毒有无外伤及药物、毒物中毒 6 既往病史及治疗经过既往病史及治疗经过 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过昏迷发生后到接诊时的处理经过 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史对短暂昏迷需要询问癫痫病史 9.注意与晕厥鉴别注意与晕厥鉴别 昏迷病人的体格检查昏迷病人的体格检查 昏迷患者检查应该重点而简捷，既有昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如全面又重点突出，如生命征、瞳孔对光生命征、瞳孔对光反射、脑干反射、对疼痛刺激引起的运反射、脑干反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征动反应性质及脑膜刺激征等。等。一般检查 体温体温 高热提示感染性或炎症性疾病高热提示感染性或炎症性疾病 体