1、意识障碍及其检查 一、意识的意义 意识是指个体对外界环境、自身状况及以它们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者是指与睡眠呈同期性交替的清醒状态，后者是指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。二、意识障碍的分类 （一）以觉醒度为主的意识障碍 包括嗜睡、昏睡、昏迷 （二）以意识内容改变为主的意识障碍，包括：意识模糊、谵妄状态 表3-1意识障碍新的分类标准 正 常 0 意 识 清 醒 觉醒状态（错乱或谵妄状态）1 2 3 稍许不明白，大体意识清醒 定向力障碍 不能回答出自己的名字、出生年、月、日 刺激时处于觉醒状态（停止刺激就进入睡眠状态）（嗜睡、昏睡状态）10
2、20 30 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他做动作（例如握手、伸手）大多数做错了 对简单命令的反应（例如握手、伸手）或大声呼唤勉强地睁开眼睁 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁开眼睛 刺激也无觉醒状态（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷状态）100 200 300 对于疼痛刺激有驱逐的动作 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉 对于疼痛刺激完全无反应 三、昏迷病人的诊断检查步骤 昏迷患者往往病情危重，需紧急诊治，找出昏迷的原因，进行妥善治疗。但当生命体征为主要矛盾时，首先应急救，对症处理，然后根据问诊、体检、必要的辅助检查作进一步处理，诊断检查步骤如表3-2。表3-2 昏迷病人的诊断检查步骤 四、昏迷病人
3、的病史采集，包括现病史和既往史 根据现病史和既往病史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断，如表3-3、4。表3-3 根据病史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断 表3-4 根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断 五、昏迷病人的体格检查 （一）一般检查 1、血压与脉搏 血压降低者，应考虑有无心肌梗塞、动脉瘤破裂、外伤后腹部内脏出血、肺梗塞；颅内压增高（如颅内压出血、脑肿瘤）伴有血压下降、脉搏增快者，可能发生脑疝，损害脑干，预后不良。2、体温 急性昏迷，于数小时内体温由正常升至39以上者，应考虑脑干出血，特别是桥脑或脑室出血，预后不良。3、呼吸异常 一般表示病情严重。过度呼吸，可在代谢性酸中毒、严重缺氧或脑功能障
4、碍出现；低肺泡性换气可能为二氧化碳麻醉等肺性脑病；一般认为呼吸异常能表示神经系功能障碍的水平，见表3-5 表3-5呼吸异常与神经功能障碍的关系 呼吸的气味，如酒精(中毒)、丙酮味(糖尿病)、氨味(尿毒症)、肝臭(肝昏迷)、大蒜味(有机磷农药)等。4、皮肤 头皮如有伤痕，考虑脑外伤；如伴耳、鼻流血及耳后皮下瘀斑，则表示有颅底骨折。5、淋巴结肿大 在疑有脑瘤的中年以上患者应想到转移癌。6、颈动脉搏动及杂音 如一侧颈动脉搏动减弱或消失，并能听到血管杂音，可能为颈动脉闭塞。7、腹部 腹壁静脉怒张、腹水、肝脾肿大，应想到肝性脑病。（二）神经系统检查 1、昏迷程度的判断 国际通用Glasgow昏迷评定量表
5、 2、眼部体征 （1）瞳孔 对瞳孔大小、形态、对称性以及直接间接对光反射的检查 （2）角膜反射 （3）眼球运动 （4）眼底检查 对昏迷患者眼底检查可帮助判断是否存在颅内高压、蛛网膜下腔出血，患者可有玻璃体下片状出血 3、脑膜刺激征及脑的局灶性神经体征，其临床意义：（1）脑膜刺激征（+），脑局灶神经体征（-）：突发的剧烈头痛在先应考虑蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）；发热在先应考虑脑膜炎、脑炎；小脑扁桃体疝。（2）脑膜刺激征（+）或（），脑局灶性神经体征（+）：外伤所致的脑挫伤、硬膜外血肿、急性硬膜下血肿；突然发生昏迷可能为脑出血、脑栓塞、脑血栓形成；先有发热者可能为脑脊髓炎、脑炎、
6、脑脓肿、脑血栓性静脉炎；缓慢发病者可能为脑脓肿、慢性硬膜下血肿。（3）脑膜刺激征（），脑局灶性神经体征（）：尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症可有尿液检查异常；低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血可伴有休克；酒精、麻醉剂、安眠药、一氧化碳中毒应有中毒史；肝性脑病可有黄疸；肺性脑病（二氧化碳麻醉）常伴紫绀；严重感染病、热射病、甲亢危象多伴有高热；酒精中毒、吗啡中毒、粘液性水肿性昏迷体温常较低；脑震荡有外伤史；癫痫可有反覆发作的病史。4、昏迷病人的瘫痪检查：（1）肢体坠落试验（2）下肢外旋征（3）痛刺激试验（4）肌张力比较 六、辅助检查 根据病情的需要，可选择以下检查：1、血液 血常规、血糖、血尿素氮、二氧
7、化碳结合力、电解质、酮体、血氨等。2、尿、尿常规、尿糠、酮体等 3、脑积液 常规、生化、病原体等 4、X线检查：胸部正位片、头颅X线平片 5、心电图、心脏彩超，腹部彩超，双肾彩超 6、头颅CT、MRI、DSA、脑电图等 昏迷病人辅助检查及可能原因 根据流程看。根据辅助检查判断 脑脊液检查脑脊液检查 脑电图（脑电图（EEG）心因性意识障碍的鉴别：心因性或下脑干性障碍EEG正常（a-昏迷）脑器质性病变与代谢性障碍的鉴别：前者左右差别明显 癫痫发作后昏迷 巴比妥类中毒：高振幅速波 代谢性脑病的诊断：肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷等呈三相波 脑血管造影脑血管造影 血管偏位颅内占位性病变 血管闭塞脑梗死
8、 颈部血管狭窄一过性脑缺血发作（TIA）异常血管网烟雾病（Moya-moya）动静脉畸形、动脉瘤 染色脑肿瘤 造影延迟脑循环障碍 早期静脉充填梗死、出血、肿瘤 昏迷的治疗 病因治疗 对症治疗 （一）一般治疗 1、建立静脉通道，吸氧，应进行体温、血压、呼吸和心电监测 2、保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸 3、预防感染，导尿，翻身，防止褥疮 4、注意水电解质平衡 5、肠内、场外营养 （二）颅内高压，脱水治疗 （三）控制血压、血糖 （四）并发症的防治 （五）有专科情况异常者，为糖尿病、肾衰、肝性脑病、肺性脑病、CO中毒等，请相关科室会诊 （六）外科治疗 脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、大量脑出血等考虑外科手术治疗 好好学习，天天向上！