1、意识的评估意识的评估 -刘辰欢刘辰欢 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 1 病例导入病例导入 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 第一部分第一部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 病史摘要：病史摘要：杨某，杨某，93岁岁,女性女性.主诉主诉:意识障碍意识障碍1年余年余.现病史现病史:患者住院期间予以抗感染、抗真菌、患者住院期间予以抗感染、抗真菌、止咳化痰、解痉平常、降压、护心、护脑、止咳化痰、解痉平常、降压、护心、护脑、护胃、提高免疫力，患者肺部感染情况好转，护胃、提高免疫力，患者肺部感染情况好转，仍有仍有嗜睡嗜睡，呼之不应。，呼之不应。体格
2、检查体格检查:双侧瞳孔等大等圆双侧瞳孔等大等圆,左左2mm,右右2mm,双侧对光反射灵敏双侧对光反射灵敏。病例导入病例导入 你觉得是这样吗你觉得是这样吗?退出退出 2 基础回顾基础回顾 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 退出退出 基础回顾基础回顾 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 意识概念 意识是指中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的反应。缺乏这种反应能力的就是意识障碍。意识障碍有轻有重，最严重的称为昏迷。何为意识？何为意识？意识障碍？意识障碍？3 进一步学习进一步学习 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 退出退出
3、 1、意识状态评估方法有哪些？、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？种？分别有何特点？3、意识障碍按内容可以分为哪几、意识障碍按内容可以分为哪几种？分别有何特点？种？分别有何特点？退出退出 进一步学习进一步学习 第三部分第三部分 第二部分第二部分 第一部分第一部分 观察不交谈 痛觉试验 神经反射(瞳孔、吞咽、角膜）进一步学习进一步学习 一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 第一部分第一部分 第二部分
4、第二部分 第一部分第一部分 进一步学习进一步学习 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 嗜睡 意识较丌清晰，整天睡，但唤醒后定向力仍完整，意识范围丌缩小，但注意力丌集中，如丌继续对言，又会逐步陷入 睡眠状态。思维内容则开始减少。常见于颅内压增高，患者或器质性脑病的早期。进一步学习进一步学习 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 昏睡 为接近人事丌省的意识状态。病人处于熟睡状态，丌易唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡
5、。醒时答话含糊或答非所问。第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 进一步学习进一步学习 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 中度昏
6、迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御能力，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动。进一步学习进一步学习 第一部分第一部分 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 退出退出 深度昏迷（最严重的意识障碍）意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，一切反射均消先，包括腱反射，角膜反射和瞳孔 对光反应等，肌张力低下。有时病理反射也消失。个 别病人出现去大脑或去皮层强直发作。如果丌积援抢 救，生命垂危。第三部分第三部分 进一步学习进一步学习 第一部分第一部分 第二部分第二部分 轻轻 重重 意识障碍的分级及鉴别要点 分级分级 对疼痛反应对疼痛反应 唤醒反应唤醒反应 无意
7、识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 对光反射对光反射 生命体征生命体征 嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定 浅昏迷+可有+无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 GlasgowGlasgow昏迷评分表 格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目 反 应 得 分 睁眼反应 自劢睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 4 3 2 1 语言反应 切题 丌切题 含混丌清（言语丌清，但字意可辨）只有声叹 毫无反应 5 4 3 2 1 运劢反应 遵嘱劢作 针刺时有推开劢作（定位劢作）针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体
8、伸直 针刺时毫无反应 6 5 4 3 2 1 量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 将表中各项目所将表中各项目所得分值相加求其总得分值相加求其总分，分，GCSGCS总分范围总分范围为为3 31515分，分，14141515分为正常，分为正常，8 81313分表示患者已有分表示患者已有程度不等的意识障程度不等的意识障碍，碍，7 7分以下为昏分以下为昏迷，迷，3 3分以下为深分以下为深度昏迷。度昏迷。退出退出 意识模糊意识模糊 为程度深于嗜睡的一种意识障碍为程度深于嗜睡的一种意识障碍.病人能病人能保持简单的精神活动保持简单的精神活动,但对时间、地点、人但对时间、地
9、点、人物的定向能力发生障碍。意识轻度不清晰，物的定向能力发生障碍。意识轻度不清晰，表现为为时短暂的迷惘，茫然，常见于车祸表现为为时短暂的迷惘，茫然，常见于车祸起的脑振荡或强起的脑振荡或强 烈的精神刺激后。烈的精神刺激后。二、意识障碍的内容及表现二、意识障碍的内容及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 进一步学习进一步学习 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 退出退出 谵妄状态谵妄状态 为一种以兴奋性增高为主的高为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态级神经中枢急性功能失调状态.表表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、现为意识模糊、定向力丧失、幻觉
10、、错觉、躁动不安、言语杂乱、活动错觉、躁动不安、言语杂乱、活动增多等增多等.对所有的刺激反应增强，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。嗜睡，有时则彻夜不眠。二、意识障碍的内容及表现二、意识障碍的内容及表现 进一步学习进一步学习 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 进一步学习进一步学习 二、意识障碍的其他分类二、意识障碍的其他分类 朦胧状态朦胧状态 浑浊状态浑浊状态 木僵状态木僵状态 E:田珺田珺课件课件意识障碍的分类和分级意识障碍的分类和分级.pdf 意识
11、障碍的分级:意识障碍简单分成轻、中、重三级.1轻度意识障碍:可包括意识模糊、嗜睡状态和朦胧状态.这组意识障碍往往起病较急、持续时问较短、思维内容变化丌太大、情感色彩较突出,如果给予及时处理，可望在较短时同内恢复正常。进一步学习进一步学习 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 2中度意识障碍 包括混浊状态或精神错乱状态、谵妄状态.这组意识障碍程度较深，持续时间较长，思维内容有明显变化，但症状的波劢性较明显，丌同病人表现固然丌相同，病情的转归可移行为轻度意识障碍，也可加重陷入昏迷状态。要采用合适的处理措施 使意识障碍丌再进一步恶化是重要的步骤。进一步学习进一步学习 第一部分第一部分
12、 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 3重度意识障碍 包括昏睡状态或浅昏迷状态、中昏迷状态、深昏进状态和术僵状态。这是严重的意识障碍，往往由于中毒过重或迁延时间过长未得到合适的处理所致。积极抢救争取良好的预后是当务之急.进一步学习进一步学习 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 意识模糊评估法 意识模糊评估法是用以检测及诊断谵妄的工具，由9项问卷及4项算法组成。问卷包括对诊断重要项目及改变自精神疾病诊断及统计手册(修订版)。各项内容评估包括：急性起病、病程波劢、注意力下降、思维无条理、意识状态变化、定 向力障碍、记忆受损、知觉障碍、心理运劢活
13、劢性增高 或减低及睡眠周期改变。诊断性算法优先，包括 4个 方面：病程波劢；注意力下降；思维无条理；意 识状态变化。判断：在符合(特征 1)病程波劢+(特征 2)注意力下降的基础上，再有符合(特征 3)思维无条理或者(特征 4)意识状态改变中的一项特征即可诊断为谵妄。其中特征 1病程波劢主要为：急性起病(不平时比较患者在精神状态方面是否有突然变化)。特征2 进一步学习进一步学习 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分 ：注意力下降主要包括：患者是否注意力集中困难，例如很容易分心或很难追随谈话内容(如果出现或异常)检查期间行为是否发生波劢，例如易于出现及消失或严重程度变化?(若出现或异常)请描述 这一行为。特征 3：思维无条理主要有以下条 目：患者思维是否无条理或丌连贯，例如杂乱无章或丌相关的话题；含糊或丌合逻辑的想法；毫无预见的话题改变?特征4：意识状态变化主要包括：警觉；嗜睡；昏睡；昏迷；丌确定。意识模糊评估法的优点 意识模糊评估法是综 合性医院及重症监护室最广泛使用的量表，在临床查体后 5 min之内就能完成，是非精神科医师评估谵妄应用最广泛的工具。进一步学习进一步学习 第三部分第三部分 第一部分第一部分 第二部分第二部分