1、r Pharmaceuticals 感染与抗生素的选择感染与抗生素的选择 福建医大附一院福建医大附一院 陈陈 美美 云云 r Pharmaceuticals 抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”世界人口死因世界人口死因（19981998年）年）感染性疾病：感染性疾病：2525(1330(1330万万/5390/5390万）万）r Pharmaceuticals 2023/2/26 3 抗生素临床应用广泛抗生素临床应用广泛 在世界处方药市场消费中抗生素名列第在世界处方药市场消费中抗生素名列第2位位 药费计药费计，抗生素在国内处于首位抗生素在国内处于首位
2、 目前上海市抗感染药消费占全部药费目前上海市抗感染药消费占全部药费35%全国医药品商业全国医药品商业50个销售额领先药品中个销售额领先药品中，前前10位中有位中有9种为抗感染药物种为抗感染药物 我国住院病人抗生素使用率高达我国住院病人抗生素使用率高达5080 城市居民家庭备药城市居民家庭备药，抗生素比例达抗生素比例达80.6%r Pharmaceuticals 2023/2/26 4 85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查 使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中
3、华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）我国抗菌药物应用现状我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况医院住院病人抗生素应用情况 r Pharmaceuticals 2023/2/26 5 促使医生过度使用广谱抗生素的原因促使医生过度使用广谱抗生素的原因 在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练充分训练 经验性用药难以选择合适抗生素经验性用药难以选择合适抗生素 微生物学检查结果未被有效利用微生物学检查结果未被有效利用 惧怕成为诉讼对象惧怕成为诉讼对象 其它其它 r Pharmaceuticals 2023/
4、2/26 6 感染的复杂性感染的复杂性感染的复杂性感染的复杂性 不同区域感染病原不同不同区域感染病原不同 同一病原在不同病区耐药性不同同一病原在不同病区耐药性不同 同一病原含多种耐药机制同一病原含多种耐药机制 r Pharmaceuticals 2023/2/26 7 一、细菌耐药一、细菌耐药全球性难题全球性难题 随着临床上应用的抗菌药物日益增多，耐药性问题也日益严重，目前已成为全球性关注的问题。耐药菌可引起医院感染或社区感染。*19201960年 G+菌 葡萄球菌、链球菌 *19601970年 G-菌 铜绿假单胞菌 *70年代末今 G+、G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉
5、素肠球菌 PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-）IB 诱导性-内酰胺酶（G-）r Pharmaceuticals 2023/2/26 8 H.infH.infM.catM.catS.pneuS.pneu其他其他流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌 34%卡它莫拉菌卡它莫拉菌 31%肺炎球菌肺炎球菌 7%其他其他28%AECB病原菌 r Pharmaceuticals 2023/2/26 9 H.inf 11%H.inf 11%M.cat 3%M.cat 3%S.pneu40%S.pneu40%支原体18%支原体18%病毒5%病毒5%衣原体3%衣原体3%金葡2%金葡2%肠道菌2%
6、肠道菌2%假单胞菌1%假单胞菌1%其他15%其他15%H.inf 11%M.cat3%S.pneu 40%其他15%社区获得性肺炎病原菌 病毒 支原体支原体 18 r Pharmaceuticals 2023/2/26 10 院内感染病原菌分布院内感染病原菌分布-2001NPRS 拘掾酸杆菌(42)拘掾酸杆菌(42)沙雷菌属(31)沙雷菌属(31)变形杆菌(26)变形杆菌(26)6%6%嗜麦牙嗜麦牙(106株)(106株)7%7%肠杆菌属肠杆菌属(194株)(194株)13%13%绿脓绿脓(363株)(363株)22%22%大肠大肠(302株)(302株)19%19%克雷伯菌属克雷伯菌属(25
7、8株)(258株)16%16%不动杆菌属不动杆菌属(268株)(268株)17%17%其他其他(41株)(41株)3%3%r Pharmaceuticals 2023/2/26 11 ICU感染的病原特点 产超广谱-内酰氨酶（ESBL）的革兰阴性杆菌多见，大肠杆菌、肺炎克雷伯 高产AmpC酶的肠杆菌属细菌多见，阴沟肠杆菌 产金属酶的非发酵革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、鲍曼不动、嗜麦牙。r Pharmaceuticals 2023/2/26 12 不同病区病原耐药特征 ICU感染的病原多重耐药比例高 普通病区与ICU比较耐药性相对低 社区感染病原耐药性较低 r Pharmaceuticals 202
8、3/2/26 13 社区感染病原 社区感染与医院感染比例约为7-8：1。肺炎支原体占33-64%、肺炎衣原体占48-74%、军团菌占54-63%、但在上述感染中有30-50%合并有肺炎链球菌感染。提高社区感染的疗效可有效降低医院感染的压力。r Pharmaceuticals 2023/2/26 14 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占141。早期及时正确选择抗感染药物是挽救生命的关键。社区呼吸道感染是最重要的感染社区呼吸道感染是最重要的感染 r Pharmaceuticals 2023/2/26 15 社区呼吸道
9、感染是最重要的感染社区呼吸道感染是最重要的感染 美国每年CAP的发病率高达500-600万，大约100万需住院，25万需进ICU。门诊病人死亡1-5%，总死亡率约5万人，居死亡病因的4-5位。r Pharmaceuticals 我国社区呼吸道感染常见病原菌我国社区呼吸道感染常见病原菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 金黄色葡萄球菌-溶血链球菌 r Pharmaceuticals 2023/2/26 17 社区获得性肺炎的定义 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。r Pharmaceuticals 2
10、023/2/26 18 关于关于CAP致病原的几点认识致病原的几点认识 肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原 非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加；多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视；CAP致病原的构成特征常因地区、年龄、季节的不同而变化；CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。r Pharmaceuticals 2023/2/26 19 影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素 地区 美国俄亥俄州不典型致病原在社区获得性肺炎住院患者中所占比例1038%；但同期在美国巴尔的摩，不典型致病原仅为7.5%，细菌感染则占36%。r Pharmac
11、euticals 2023/2/26 20 不同年龄组不同年龄组CAP患者的主要致病原患者的主要致病原 年龄组 第1位致病原 第2位致病原 17-44岁 肺炎支原体 肺炎链球菌 45-55岁 肺炎链球菌 肺炎支原体 55岁 肺炎链球菌 肺炎衣原体 r Pharmaceuticals 2023/2/26 21 影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素 季节季节 肺炎衣原体与军团菌属的散发感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。但也有不同报道，如Lim等报道肺炎衣原体冬季发病率（31/190）高于夏季发病率（4/77）。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
12、、流感病毒所致CAP在冬季高发。r Pharmaceuticals 2023/2/26 22 影响影响CAP致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素 被调查人群的基础疾病和危险因素被调查人群的基础疾病和危险因素 Porath等的研究显示（1991.11-1992.10）；第1组病人，48%的致病原为肺炎支原体，4.8%的致病原为细菌；第2组病人，19%的致病原为肺炎支原体，15.4%的致病原为细菌。需住院的患者，55%为细菌感染，大于60岁有慢性疾病者，51%为细菌感染，大于60岁无基础疾病者，43%为非典型致病原感染。r Pharmaceuticals 2023/2/26 23 影响影响CA
13、P致病原调查结果的因素致病原调查结果的因素 是否预先使用过抗生素是否预先使用过抗生素 抗生素的应用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率有较大影响，Lim等报告未用过抗生素者肺炎链球菌的检出率为55%，而应用过抗生素患者的检出率只有37%，两者相差显著（P=0.004）。我国CAP患者肺炎链球菌与流感嗜血杆菌的分离率一直不高，可能部分与绝大多数患者在采取标本前已用过抗生素有关。r Pharmaceuticals 2023/2/26 24 成人成人CAP的分类的分类 第一组 年龄60无伴随疾病 第二组 年龄60有伴随疾病 第三组 需要住院不需住重症监护病房 第四组 需要入住重症监护病房 r Phar
14、maceuticals 2023/2/26 25 CAP预后不良的相关因素预后不良的相关因素 年龄65岁 存在基础病疾或相关因素 体征异常 实验室和影像学异常 r Pharmaceuticals 2023/2/26 26 基础疾病或相关因素基础疾病或相关因素 慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近一年内CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良.r Pharmaceuticals 2023/2/26 27 体征异常体征异常 呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60mmhg(1mmhg=0.133kPa)；体温40或35；意识
15、障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。r Pharmaceuticals 2023/2/26 28 实验室异常实验室异常 WBC20 x109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260mmhg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；Hb90g/L或红细胞压积（HCT)2ug 并存高危因素,头孢曲松/头孢噻肟、新的氟喹诺酮 万古霉素、碳氢霉烯类。r Pharmaceuticals 2023/2/26 41 耐青霉素肺炎链球菌（PRP）匈牙利：58%（55.2%高耐株)。韩国：70%（25%为高耐株）。西班牙：44%（25-35%高耐株）。美国：21%
16、（1%高耐株）。r Pharmaceuticals 2023/2/26 42 经验性抗感染选药依据 病情：轻、中或重。最可能的致病菌。本地区耐药性动态。病人对药物的依从性。有无复合感染病灶。免疫力 肝肾功能 药效学指标:半衰期、TMIC等 r Pharmaceuticals 社区获得性肺炎的治疗指南 r Pharmaceuticals 2023/2/26 44 单用新大环内酯四环素新喹诺酮口服门诊病人第二代头孢菌素内酰胺类/内酰胺酶抑剂或联合大环内酯类新喹诺酮大环内酯类联含第三代头孢菌素新喹诺酮静脉治疗住院病人CAP患者r Pharmaceuticals 2023/2/26 45 必须指出的是：必须指出的是：尽管最近有项研究表明两药的联合使用治疗肺炎球菌性肺尽管最近有项研究表明两药的联合使用治疗肺炎球菌性肺炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于一定是某个或某炎比单药治疗可以改善死亡率，但是关于一定是某个或某些药物联合来治疗社区获得性肺炎还没有绝对或完全一致些药物联合来治疗社区获得性肺炎还没有绝对或完全一致的观点。的观点。绝大多数的指南文件同意抗生素的绝大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必